**乡慢病管理计划 一、加强慢性病患者的管理 1.我院门诊及高村卫生室继续实行35岁以上的人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压，查一次血糖。

　35岁以上患者门诊首诊测量血压率达到≥95%，并做好了日门诊日记记录，切实提高了病人的发现率。

　 2. 对发现的高血压糖尿病患者要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

　3.每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导并告知应该运用健康生活方式生活。

　4每年给慢性病患者至少面对面随访四次,控制不满意，半月增加一次随访。,仍不达标者转诊，我院对村卫生室做回的随访表进行审核并已按要求录入基本公共卫生管理系统. 5我每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者，对体检有异常的结果进行及时进行复查并告知注意事项。

　 6.在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压二型糖尿病患者规范管理率达到60%以上高血压控制率大于等于40%，糖尿病控制率大于等于35%。

　 7.在工作中我院将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找，每次随访工作都有登记，有记录高有高血压患者管理登记簿。糖尿病患者管理登记簿。

　 8.2019年我院继续报告高血压糖尿病患者死亡人数，并且进行死因监测上报以及死亡封档。

　9. 完成上级主管部门交办的临时性工作。

　二慢性病健康教育宣传情况 1. 为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防骗意识，我院在2019年将利用宣传栏宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传，2019年9月1日全民健康生活方式行动日.2019年10月8日，全国高血压日，2019年10月29日世界卒中日。2019年11月14日联合国糖尿病日，我院将进行面对面宣传活动。是在各村进行宣传活动，我院将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报工作。

　2. 我院2019年将继续对村民进行至少四次慢性病自我管理培训，增加村民为高血压和糖尿病的防治知识。

　3. 2019年，我院将继续收集慢性病防控核心为信息。

　三、 督导培训工作。

　为切实做好慢性病管理工作，2019年将继续组织村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导队村卫生室所慢性病工作做出的督导意见，并要求村卫生室对其存在的问题和不足做出积极的整改，做到有检查有记录。

　四、 慢性病报告准确及时。

　2019年，我院继续认真做好慢性病的月报和季报工作，每月台账和每季度报表折是爆出保证报表的准确性，同时加强对村卫生室慢性病漏报的检查，提高慢病报告率。

　五、 工作整改 1将进一步加大对村医生的培训力度。

　2将在以后的工作中提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人。

　3将进一步做好健康教育宣传工作，使群众对此项工作有更深的了解，以便于配合。

　4加强学习提高工作人员自身能力。