XXX干部职工计划生育情况信息表 填报单位：
填报时间：
年 月 日 序号：
本人 基本 情况 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 政治面貌 学历 职务 参加工作 时间 婚姻 状况 1、未婚（ ）2、初婚（ ）3、离异（ ）4、再婚（ ） 5、丧偶（ ） 初婚 时间 再婚 时间 工作单位 家庭住址 户口所在派出所 户口 类型 公安户口编号 身份证号 配偶 基本情况 姓名 民族 出生 年月 籍贯 政治面貌 学历 职务 参加工作 时间 婚姻状况 1、初婚（ ） 2、再婚（） 初婚时间 再婚时间 工作单位 身份证号 户口所在派出所 户口类型 公安户 口编号 农转非 时间 生育子女情况 第一个子女 姓名 性别 出生年月 是否 健康 是否 收养 是否 送养 领取独生子 女证时间 第二个子女 姓名 性别 出生年月 是否 超生 是否 收养 是否送养 是否准生 准生 证号 批准 机关 批准文号 批准 时间 第三个子女 姓名 性别 出生年月 是否 超生 是否收养 是否送养 是否准生 准生 证号 批准 机关 批准文号 批准 时间 第四个子女 姓名 性别 出生年月 是否 超生 是否收养 是否送养 是否准生 准生 证号 批准 机关 批准文号 批准 时间 违法违规生 育处理情况 本人核实情况 本人签名 年 月 日 所在单位 审查结论 主要负责人签名 年 月 日（公章） 主管部门 审查结论 主要负责人签名 年 月 日（公章） 其他需要 说明的问题 备注：1、本表由各上报单位负责如实完整填报。2、本表需加盖单位公章、法定代表人签字、填表人签名，附结婚证、户口本、再生育证、独生子女证、处罚单据复印件。3、本表一式两份、上报单位一份、卫健局一份。4、报告表A4纸正反面打印。