医院医保工作总结

　及下步工作计划

　2018年，在上级主管部门的具体指导和院领导的高度重视下，我院严格遵守医疗保险法律法规和有关医保政策、规定，认真履行服务协议，着力加强医疗行为规范，突出医保服务、行为监管和制度建设三个重点，确保了医疗保险工作优质、规范、高效运行。现将2018年主要工作及完成情况和2019年主要工作计划报告如下：

　一、2018年特色、亮点工作

　（一）深入推进制度建设

　今年，我们以医院“创评”工作为契机，着力加强医保管理运行制度化建设，重点围绕医保内控自查和监管重要环节，以提高医保履职质效为重点，进一步修订完善了医保工作管理运行和监管考评等方面的管理机制，使不适制度得到了完善，缺失制度得到了健全。在制度建设中，更加注重制度建设的可行性和可操作性，确保了制定的各项制度行得通、管得住、效果好。

　（二）创新监督考核工作

　为进一步规范医保管理监督工作，我们加大投入力度，学习借鉴大型医院管理经验，积极引进绩效管理软件，利用绩效管理软件将医保考核标准细化为服务病患、保障患者权益、合理诊疗、行为监管、费用控制等16项具体考核评价标准。同时与制度建设

　相结合，并通过为期半年试运行和正式实施，已建立并具备较为完善的医疗保险和新型农村合作医疗运行监管及考评体制。有效增强了监管力度，规范了服务行为，促使医务人员做到了因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　二、主要工作及成效

　2018年，我们着力医疗行为规范，进一步强化监管措施落实，大力遏制费用不合理增长现象，取得了较好成效，医保工作运行和监管工作更加规范、高效。

　（一）业务指标完成情况

　1.我院收治门诊医保病人177276人次，较去年同期增长48.4%，门诊总收入60251014.08元，较去年同期增长67.3%。人均339.87元，较去年同期增长38.38元。

　2.收治医保住院病人4432人次，较去年同期增长0.4%，住院总收入45458663.47元，较去年同期降低7%；人均住院费用10256.92元，较去年同期降低815.35元。

　3.收治门特病人1294人次，较去年增长300人次；门特总收入1061027.27元，较去年同期增长12%。

　4.收治民政一站式救助住院病人148人次，共发生医疗费用2156943.95元。

　5.为36困难人群减免27796.73元。

　6.今年5月，我院被列为全国异地结算定点医疗机构，并完成结算系统的安装和培训工作，目前可开展职工医保异地结算业务。

　（二）政策宣传力度进一步加大

　 一是为扩大医保政策知晓率，我们积极利用现有宣传载体加强医保知识的宣传工作，通过更新多期宣传专栏、更新完善医保标语和医保服务窗口宣传咨询、现场答疑解难、义诊活动现场咨询等多途径进行政策宣传，特别是对20种门诊特殊疾病的申办、报销政策做到了宣传范围和准确性到位。二是利用会议形式加深大家对医保工作重要性的认识，主要以本院组织的职工大会、各类教育培训为契机，积极开展医保知识学习教育，今年共开展医保知识岗前培训及考核3期，岗位培训考核4期，使临床一线医护人员和服务窗口工作人员熟练和准确掌握了医保的相关知识，并能运用所学指导工作、更好地为参保群众服务。

　（三）行为监管力度进一步加大

　为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，促使医务人员做到合理检查、合理治疗、合理用药，确保医保资金得到合理、有效利用，我们通过多种措施积极加强行业监管和服务规范。一是加大了医保查房力度，医保办每天对在院病人进行一次身份查实和核对，确保不出现挂床现象和冒名顶替现象；二是利用医保查房之机，进一步收集参保群众对医保工作和医生行为的意见建议，接受投诉举报，对群众的疑惑及时给予答复，对违反医疗行为规范的及时给予诫勉提醒。特别是有关医保方面的纠纷、投诉均做到了及时有效化解，群众满意度得到大幅提升。三是积极协调医务科，定期组织对处方、病历进行抽查，重点对诊断与用药不相符、滥用贵重药品、滥检查等过度医疗行为进行问责查处。

　同时积极做好检查结果运用，细化了医保工作考评实施细则，积极将抽查情况纳入绩效考评范围，使过度医疗行为和违规违纪行为得到及时、有效的监督制约，促使了医疗服务行为进一步规范。

　（四）医疗服务透明度进一步加大

　一是按照医保服务协议规定，我们积极做好医疗和医保服务信息的公开公示工作，结合医院创评工作，先后组织对候诊区各类标识、告知内容、温馨提示等医保标识进行了规范；对各类人员岗位职责、服务承诺、服务项目、科室特色、医师专长、诊疗流程、服务价格、报销政策等医疗服务信息和规章制度等公示内容进行了更新完善；并在每个科室增设了医保意见箱，受理群众投诉举报。二是规定医务人员尊重病人知情权、选择权，并全面施行住院病人费用“一日清单制”和大型检查、自费药品告知同意书，要求病人或病人家属在清单上签字确认，使病员群体的合法权益得到有效维护。三是充分利用医院在收费窗口安装的双面显示屏，让整个医保结算流程和相关费用置于群众的监督下，既实现了经办和结算透明化，又增加了群众信任度。

　（五）制度建设力度进一步加大

　结合主管部门日常检查指导结果和我院“创评”实际，首先对医保工作职责、工作制度、工作流程、监管措施、考评方案等相关制度统一进行了修订完善，根据医院绩效考评方案，重点制定了针对医疗服务行为和医疗服务质量方面的医疗保险绩效考评制度，

　并对相关制度进行了上墙公示。同时，高度重视医保资料的建档工作，对医保各类资料进行了分类装盒归档。

　三、存在的主要问题

　（一）医疗保险政策的宣传教育力度还不够大，导致医务人员对医保相关政策和工作流程掌握不够，知之甚少。

　（二）监管力度有待进一步加强，部分医务人员在患者知情同意方面做得还不够严谨，缺乏主动沟通交流的意识。

　四、2019年主要工作计划

　2019年，我们将坚决贯彻落实卫生工作方针、政策，认真执行医疗保险工作法律法规和规章制度，按照医保服务协议着力加强医疗行为规范，突出政策宣传、行为监管、患者权益保障三个重点，持续改进医疗服务质量，提高医保服务能力，努力确保医疗保险服务工作优质、规范、高效运行。

　（一）加强医保政策宣传教育。切实加强对医保政策、医保知识的宣传和培训教育力度，多方位、多角度、多载体进行宣传教育，使全院职工加强对医保工作重要性的认识，确保医保政策和知识真正入脑入心，从而促进制度落实、推动工作开展、更好地服务参保群众。同时积极利用义诊、免费健康教育等契机进行医保政策宣传，重点加强对农牧区群众的政策宣传工作，提高其对相关政策的知晓率。

　（二）加强医疗行为监管。在落实现有监管措施的基础上，进一步加大医疗行为的监管、督查、惩治力度，重点落实好

　每月处方、病历定期点评、通报制度和参保病人医后满意度测评工作，并将病人满意度列为科室和个人考评主要内容，切实做好结果运用，以促进全体医务人员作风得改进、行为更规范。

　（三）维护好患者合法权益。进一步加强医务人员职业道德和医德医风教育，切实增强医务人员服务意识和责任意识，引导医务人员自觉加强行为规范和约束。并明确分管领导、科主任的连带责任，使不合理医疗行为得到及时、有效的监督制约，促使服务行为进一步好转。

　（四）规范门诊特殊病医疗服务。为规范门诊特殊病医疗服务，提高服务效率，拟于2019年开设门诊特殊病门诊，以满足门诊特殊病认定审批需要和门诊特殊病人增长实际，并切实规范好认定审批工作及处方行为，为门特病人提供更加规范、便捷、高效的服务。

　（五）稳步提升“医保、新农合”信用等级。严格落实“医保和新农合”管理规章制度，加强经办人员业务培训和政策宣传解释工作，进一步完善费用控制管理办法，重点健全服务行为方面的监管措施，强化人均住院费用和总额管控制度的执行力度，促进“医保和新农合”工作信用等级达标上等。