滨海办[2017]22号

　 签发人：**

　65岁以上老年人健康管理

　工作计划及实施方案

　为扎实做好65岁以上老年人健康管理服务工作，制定以下工作计划及实施方案： 

　一、工作目标 

　通过开展健康体检，掌握老年人健康状况及影响的主要危险因素，逐步为老年人建立个人健康档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防、有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量。 

　二、 工作内容 

　（一）、体检对象 

　每年组织年满65周岁及以上辖区常住居民（含居住半年以上的流动人口），开展一次免费健康体检及健康指导工作。 

　（二）体检机构及场所 

　组织进行辖区内65岁及以上老年人的健康体检。健康体检以预约集中体检为主，开设常年体检门诊。体检门诊安排具备相应资质的医务人员和相关的检测设备，选择宽敞、明亮的房间进行。对行动不便的居民，可以预约上门服务。 

　三、工作流程 

　     1.宣传发动。开展多种形式的宣传活动，让老年居民了解健康体检的惠民政策，积极主动参与。 

　     2.登记与告知：对辖区内65岁及以上老年居民进行电话通知，并预约时间前来体检，接受健康体检的老年人，建议由家人陪同前往。 

　3.体检阶段：选定体检对象、落实体检服务。健康体检单位核对接受检查人员身份后，收取通知单和健康体检表，按要求进行健康体检（包含生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查）并进行疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人同意。

　 4.建档。建立65岁及以上老年人的健康档案，并逐步实现信息化管理。 

　5.反馈。健康体检结束后，由体检单位主检医师出具健康检查报告单，反馈体检结果，并进行相应的健康教育和健康指导。 

　四、体检管理 

　1. 65岁及以上老年人凭身份证（户口本）到我中心进行免费体检。我中心负责免费为其建立健康档案，并进行规范管理。 

　2.健康体检机构在体检结束后，应向居民反馈个人健康体检结果与群体健康评价结果。

　3.健康档案的管理。使用卫生部门统一印制的年度体检表。健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。根据体检分析报告研究制定健康促进措施，有针对性地开展健康教育、健康促进工作。根据受检者健康状况对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观察治疗，宣传卫生防病治病知识，对不良卫生行为进行干预。各项跟踪随访及观察治疗记录定期归入个人健康档案。 

　4.工作要求。各健康检查单位要严格按照要求，规范开展健康体检工作。合理设计告知程序，合理安排体检流程，优化体检环境，统一体检方法、标准和要求，高效、优质开展健康体检工作。各健康体检单位要组织相关人员对健康检查结果进行审核，出具健康检查评估报告，及时反馈给被健康检查者，并有针对性的进行健康教育。对发现的高危人群、传染病、肿瘤等疾病患者，要及时转上级综合医院确诊，并跟踪随访掌握诊断结果；对已经出现明显症状的，须及时转上级医院住院治疗。

　五、资金来源 

　为65岁及以上老年人开展健康体检工作是国家规定的基本公共卫生服务项目的一项基本内容，实施免费体检所需经费纳入财政提供的公共卫生服务补助经费，根据绩效考核统一支付。

　  六、绩效考核：按照老年人健康管理服务的工作数量和工作质量，根据《滨海社区卫生服务中心绩效考核方案》的要求，对体检及健康指导工作人员进行绩效考核，奖优罚劣，促进我社区老年人健康管理工作顺利开展，并按时完成工作目标。

　**社区卫生服务中心

　2017年1月3日