在全县定点医药机构集体约谈暨 服务协议签定会议上的讲话

　同志们： 今天我们召开的全县定点医药机构集体约谈暨服务协议签定会议，是继全市医疗保障工作暨医保扶贫和打击欺诈骗保工作推进会议后,召开的一次重要会议。同时，也是我们民乐县医保局挂牌成立以来召集全县定点医药机构召开的第一次会议,在此，我代表县医疗保障局向一直以来关心和支持医疗保障工作的各定点医药机构表示衷心感谢！ 这次会议的主要目的是为深入贯彻落实2019年全国医疗保障工作座谈会精神，落实省委、省政府关于加强医保基金监管的部署要求，落实全市医疗保障工作暨医保扶贫和打击欺诈骗保工作推进会议精神。前期，我们根据《张掖市医疗保障基金专项治理方案》，结合我县实际，制定了《民乐县医疗保障基金专项治理方案》，已经印发给各定点医疗机构，并按照方案开展了第一季度的的专项检查，在检查中也发现了一些不容忽视的问题。针对各定点医药机构存在的问题，下面，我再讲几个方面的意见。 一、 认清形式、明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感。医疗保障工作是医改工作的重要组成部分,近年，在全县各部门、各定点医药机构的共同努力下,医疗保障工作取得了明显成效,从制度层面上基本实现了全覆盖,各定点医药机构的服务能力明显增强,广大群众就医用药负担明显减轻,为我县医疗保障工作做出了积极贡献。但是,在医疗保障管理工作中,我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式的信息反馈,各定点医疗机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。 　　（一）定点医疗机构存在的突出问题。一是少数定点医疗机构对基本医疗保险政策宣传不到位,有的甚至误导病人，引起患者与医保部门的矛盾，甚至造成上访事件。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行,造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策,违反医保政策规定,推诿住院患者,以“定额结算”费用超支为由,在患者没有痊愈的情况下,要求病人出院，在几日内又重新办理住院，或者分解住院,超范围用药,不合理检查等,形成了新的“医、保、患”三方矛盾。三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中,我们发现,个别定点医疗机构出、入院标准把关不严,自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称,将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构还存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象，在社会上造成了不良影响。四是部分定点医疗机构变相提高医疗费用,全部病房按照两人间收费标准收取床位费、大型仪器设备检查阳性率偏低,这些不合理费用转嫁到住院患者身上,直接导致医保基金支出快速增长。五是少数定点医疗机构his系统建设工作滞后,基础管理手段落后,管理人员、办公设备不到位,影响了工作进展。 （二）定点零售药店存在的突出问题。一是个别定点零售药店管理不严,极少数定点零售药店还存在将出售生活用品、保健食品串换成药品违规刷卡等违规行为，社会反响较大。二是定点零售药店对参保患者刷卡时身份核实不严，致使盗刷社保卡的情况发生。三是个别定点零售药店营业地址变迁店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时,未向医保部门报告,影响工作上的联系。 同时,我县大多数医疗服务机构管理手段落后,赢利倾向明显,医疗费用增长过快。这些问题的存在,都严重影响了医疗保障工作的正常推进和医保基金的安全运行。

　二、强化措施,狠抓落实,全心全意做好医保服务管理工作。各定点医疗机构要紧紫围绕“严格控制医疗费用不合理增长,保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心,认真总结和推广工作中的好经验、好做法,深入分析和整改存在的问题,对存在的问题及时研究、及时解决,全心全意做好医疗保障服务管理工作。 (一)各定点医疗机构要强化四种意识,进一步提升服务质量。一要强化责任意识,切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分,是联系医、保、患三者的重要环节,是医保政策的具体执行和实施者,是最直接的经济受益者。定点医疗机构要做好医保服务工作,提升服务水平,正确处理“医、保、患”方关系,是做好医疗保障工作的关键因素之一。在工作中,要承担起基金安全运行的法律责任,服务群众的社会责任,合理诊治的道德责任,规范运营的诚信责任。二要强化制度意识,用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度,严格按章办事。组织全体医务人员认真学习医疗保障相关政策规定,提高全体医务人员对医疗保障政策的知晓率,加强对政策的宣传力度。建立并完善参保病人住院登记制度,加强住院管理，完善病程记录，提高病历质量。认真落实自费项目告知签字工作,督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施,尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的,要实施告知制度并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段,对正在住院的参保病人进行抽查,发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为,特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据,骗取或者套取基本医疗保险基金的,要严肃查处,绝不能姑息迁就。三要强化费用控制意识,严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗就构要监督临床医师严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目,坚持因病施治,合理用药,合理检查,实行梯度用药原则,严禁开大处方、开人情方、开搭车药。严格控制检查治疗费用,对参保病人,在确保诊疗效果的前提下,尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药,按照我市医疗保险政策规定,一般急性疾病出院带药不得超过7天用量,慢性疾病不得超过15天用量。四要强化服务意识,提高服务质量和水平。在门诊和住院部的醒目位置,用图型标明“参保病人就诊流程”,让参保群众一目了然,一看就知道怎么办理入院手续。设置基本医疗保险政策咨询点，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置,通过适当的方式公布我市基本医疗保险的基本政策及其医院收费标准,让参保病人随时能够查询,建立公示制度,主动接受社会和参保群众的监督。 (二)各定点零售药店要严格履行服务协议,确保做到“四不”。即不在药店里将生活用品、保健食品等其他非药品串换为药品刷卡销售。不向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品;不给参保人员刷卡套现；不留置参保人员社会保障卡。若被稽查或举报,一经查实,不但要通报批评、限期整改,而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度,适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议,要及时主动与医保经办机构进行沟通,共同提高为参保人员服务的水平与质量。对连锁经营的定点零售药店,要加强对分店的管理,总部必须设立医保机构。 三、细化协议、强化管理，进一步提高管理质量和服务水平。经办机构和定点医疗机构是平等的合作伙伴关系,医疗服务协议的制定是为了优质高效地为参保人员提供医疗服务。因此,双方必须严格遵守签订的《医疗服务协议》,用协议来约定双方责任、权利和义务。今年，医疗保障工作的重点之一就是对定点医疗机构的挂床住院、分解住院、冒名住院、不合理收费等违规行为的查处上，以此严格控制基金支出不合理增长,防止医保基金流失。一是深入开展打击诈骗保专项治理。巩固基金监管高压态势,按照省市医保局的统一部署,联合各部门深入开展打击欺诈骗保专项治理工作,针对县级医疗机构、乡镇卫生院、定点零售药店、诊所（村卫生室）等不同监管对象多发、高发的违规行为特点,逐一排查县内定点医药机构,实现对定点医药机构现场检查全覆盖,切实取得专项治理实效。二是推进综合监管,促进部门联动。积极争取卫健、社保、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门的支持,建立综合监管的部门联动工作机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。建立案情报告制度,积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。三是提升监管能力。创新监管方式,探索通过政府购买服务引入会计事务所、审计事务所等第三方社会力量参与监管。促进行政监管和经办管理相互补充，形成合力。 四、以案为戒、完善制度，开创医疗保障工作新局面。维护医保基金安全是每个管理人员和定点医疗机构的责任和义务，自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。11月14日央视《焦点访谈》曝光了关于“沈阳济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保基金”的专题新闻，今年以来，国家医保局又通报了多起骗取医保基金案件，今天，我在这里将我市打击欺诈骗保医保基金专项治理工作进展情况和全国几起典型案例进行通报。 （一）全市第一季度专项治理工作情况。2018年以来，我市先后开展了3次医保基金专项检查，1次考核评估，1次专项行动“回头看”。5次治理行动都紧盯虚假宣传、以体检等名目诱导、欺骗参保人员住院，冒名就医、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据，虚记、多记医疗费用，串换药品、耗材和诊疗项目等欺诈骗保行为展开。共抽查372家定点医药机构，移交公安部门4起违法案件，追回违规医保基金95.01万元，处罚金额145.73万元；终止21家医药机构服务协议，暂停5家医药机构服务协议。 自2019年4月份开始，全市迅速行动，抽调专业人员，委托第三方专业检查机构开展医保基金专项检查。止4月30日，全市共抽调58人次，抽查211家医药机构，检查出两定机构重点问题隐患26项，督促两定机构整改问题隐患22项；实施行政处罚16项，追回两定医保机构违规金额0.46万元，责令整改12家，通报批评36家，追回参保人员违规金额0.56万元，约谈41人。针对第一季度医保基金增长过快的严重问题，对全市52家定点医疗机构进行提醒约谈和告诫约谈，下发预警通知书。 （二）国家医保局通报的全国几起典型案例。一是吉林省长春市吉林安贞医院骗取医保基金案。经国家医保局飞行检查，吉林省长春市吉林安贞医院于2017年至2018年，通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回医保基金168.87万元，暂停拨付医保费用342万元，并解除医保服务协议。二是河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院骗取医保基金案。经查，河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。医保部门依据《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》规定，追回医保基金8.68万元，处违约金19.79万元，解除医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案侦办。青龙满族自治县公安局已刑事拘留1人，取保候审1人，监视居住2人，相关线索进一步侦办中。三是江苏省昆山市中医医院关节骨科医生骗取医保基金案。经查，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某于2018年6月15日至24日，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。医保部门依据《昆山市基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》规定，追回医保基金2.54万元，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈;取消孙某某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理;将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。四是河南省兰考县兰阳卫生院骗取医保基金案。经查，河南省兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》规定，追回医保基金266.83万元，罚款533.66万元，取消涉案主体肖某某医保医师资格，解除该院涉事科室医保定点资格。卫健部门对该院院长作出免职处理，并在全县范围内对该院进行通报批评。五是云南省昭通市昭阳华欣医院骗取医保基金案。经查，云南省昭通市昭阳华欣医院于2017年1月至2018年4月，通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金108.40万元。医保部门依据《2018年度昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》规定，暂停医保基金拨付，并将有关线索移交公安机关立案侦办。昭阳区公安分局已逮捕5人，取保候审1人，案件仍在进一步侦办中，违规金额待公安部门进一步核定后追回。六是新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院骗取医保基金案。经查，新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。医保部门依据《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回医保基金2.18万元，罚款6.54万元，终止医保定点协议，并取消医保定点资格。 以上的骗保案件都暴露出医保基金监管还存在不少短板。各定点医疗机构要以骗取医保基金违法行为为鉴，不要触碰红线，严格落实医疗保险基金运行管理政策。在今后，我局也将进一步加大对定点医药机构的监督稽核管理，严厉打击各类骗取医疗保险基金的违规行为，特别是对有组织的骗保行为要严打以保障医保基金的安全运行。不断促进医保监管与刑事司法有效衔接，对欺诈特别是恶意骗保行为保持零容忍。各定点医药机构要开展医保基金管理自查自纠，结合打击欺骗医疗保障基金专项行动，认真查找医保基金运行和服务管理中存在的问题，对自查存在的问题即时认真整改。 同志们,这次机构改革,国家和省市县分级组建了医疗保障局,充分体现了医疗保障工作在党和国家事业全局中的重要地位,更体现了党中央对医疗保障工作的高度重视,标志着医疗保障事业进入了新时期。2019年是县医保局成立的开局之年,肩负着党和人民赋予的神圣使命。我们要在县委县政府的坚强领导和市医保局的指导帮助下,凝心聚力,攻坚克难,努力推动我县医疗保障事业迈开新步伐,我坚信，只要我们互相沟通互相理解、依规办事,我们的医疗服务水平一定会上一个新台阶,我县医疗保障工作一定会开创新局面。