潍坊市北海学校学生及家庭成员健康信息承诺书 学生姓名 性别 班级 本人承诺：
1.本人及家庭成员近15天内无发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状，身体状况均为健康状态。

2.本人及家庭成员没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例。

3.本人及家庭成员近15天内没有去过疫情重点地区及与来自疫情重点地区人员有密切接触。

4.本人及家庭成员近15天内没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。

5.本人近15天内未出入公共场所，无离潍旅居史，未参与人员聚集活动，未接触外来非家庭成员。

6.本人居住的小区或村居范围内没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：
监护人：
2020年 月 日 特别说明: 1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，将被依法按以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。

2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。