住院诊疗质量考核评分标准 检查项目 缺陷 患者病情评估 是否进行了病情评估

　入院评估是否在48小时内按时完成

　住院期间评估是否及时

　出院前评估是否完成

　评估医师和患者是否签字

　医患沟通病情告知 谈话时限符合要求

　三次谈话内容完善

　入院知情同意书是否有替代治疗方案

　医患签字及时，按规定执行

　患方对病情了解

　患方知晓主管医师姓名

　是否需要授权委托、委托书填写完整。

　 谈话告知中是否注意住院保护患者隐私

　病历资料内容是否只针对患者及其授权人知晓

　谈话告知中是否利用了各种沟通方式

　三级医师查房 科室主任或三级医师是否每周查房1-2次

　查房内容符合规范及制度要求

　查房内容病程记录有记载

　入院48小时是否有上级医师查房记录

　上级医师查房记录内容是否有诊断、治疗及病情分析

　入院诊疗 入院诊断是否符合临床诊疗指南、疾病诊疗规范

　入院诊疗计划是否符合临床诊疗指南、疾病诊疗规范

　医嘱内容与诊疗规范相符合

　入院医嘱用药是否符合药物临床应用指南

　大型临床检查和有创检查 临床检查项目是否有指征

　大型检查和有创检查前是否向患者充分说明，征得患者同意并签字

　依据检查、诊断结果对诊疗计划是否及时进行变更与调整

　重要的检查阳性与阴性结果的分析与评价意见是否记录在病程记录中

　病历审核 上级医师是否及时审核患者的诊疗方案

　上级医师是否及时对审核的患者的诊疗方案签字

　上级医师是否及时审核下级医师的医嘱

　上级医师是否及时对审核的医嘱签字

　上级医师是否及时审核下级医师的相关病程记录

　上级医师是否及时对审核的病程记录签字

　依法执业 病历书写及日常诊疗活动中是否有非执业医师签字，上级医师未审签。

　 非执业医师各种诊疗操作是否有上级医师指导监督

　会诊管理 急诊会诊□

　普通会诊□

　 多学科会诊□

　外请专家会诊□

　会诊申请单上级医师是否审签

　会诊申请单内容是否简要记述患者的病情和诊疗经过

　会诊申请单内容是否明确记述申请会诊的理由和目的

　急诊会诊是否在10分钟内到达现场

　急会诊情况是否登记在急会诊登记本中

　普通会诊是否在会诊申请发出后24小时完成

　会诊记录是否在会诊后即刻完成

　会诊记录的意见执行情况是否在病程记录中进行记录

　外请专家会诊是否向患者或家属讲明其必要性和征得同意签字

　外请专家会诊是否向医务科上报审批

　出院管理 出院小结内容是否规范和完整

　出院小结是否在患者出院后24小时内按时完成

　是否向患者或者家属详细交代出院医嘱

　交代患者出院继续治疗（药物名称、用法、剂量、疗程）的情况

　交代患者出院后休息期限

　交待患者复诊时限和随访的要求

　交代患者注意事项，如定期复查的项目、伤口换药、生活和工作中需要注意的事项

　出院后是否康复治疗

　如需康复的病人是否制定康复计划（可请康复科会诊）

　以上出院医嘱情况是否在出院小结和出院记录中记载

　出院患者是否有随访登记

　主管医师或副主任医师对出院患者是否按时电话随访