手术科室质量与安全指标监管制度

　为稳步提高我院手术科室手术治疗能力与质量水平，对手术重点质量与安全指标建立数据库，进行监测，分析，改进，特建立手术科室质量与安全指标监管制度。

　 一、监管项目

　1．平均住院日

　2．出院患者总例数

　3．住院手术例数

　3.1住院重点手术例数

　3.2手术相关死亡例数

　3.3非计划再次手术例数

　4．手术后并发症总例数

　4.1手术后刀口裂开例数    

　 4.2手术后出血或血肿例数 

　 4.3手术后肺栓塞例数

　4.4手术后深静脉血栓例数

　4.5手术后生理与代谢紊乱例数

　4.6专业相关的并发症例数

　4.7手术过程中异物遗留例数

　4.8手术后异物遗留例数

　4.9术后感染发生总例数

　4.9.1切口感染例数

　4.9.2败血症例数

　4.9.3肺部感染例数

　4.9.4其它部位感染例数

　4.10其它并发症例数

　5．围术期预防性抗菌药的使用例数

　5.1 I类切口手术预防使用抗菌药物例数

　5.2预防使用抗菌药物时间符合标准例数

　6．单病种质量管理例数

　其中3.1住院重点手术为本专业四级手术、有相对禁忌症手术和新开展手术、特殊手术，有下列情形之一者可列为特殊手术：（1）各种原因导致严重毁容或致残的手术；（2）可能引起司法、医患纠纷的手术；（3）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞的手术；

　（4）接受手术者系特殊保健对象，如高级干部，著名专家、学者，知名人士及民主党派负责人等；（5）同一患者因并发症需行再次手术即非计划再次手术；（6）本单位新开展的手术；（7）外院医师来院参加的手术；（8）大器官移植。4.6专业相关的并发症和4.10其它并发症须注明具体并发症名称；4.9.4其它部位感染须注明具体感染部位；6单病种质量管理须注明单病种名称。

　 根据以上监管项目，制定手术科室质量与安全指标季报表（附一）

　二、填报说明

　手术科室质量与安全指标季报表各项内容填报说明如下：

　 1、数值：各手术科室质控管理人员按照本科室当季度实际工作量进行统计，如实填写各指标数值。

　 2、比率：1平均住院日和2出院患者总例数2项不需填写，3住院手术比率为住院手术例数占2出院患者总例数的比率，3.1—4.10各项的比率为该项例数占3住院手术例数的比率。5围术期预防性抗菌药的使用比率为该项例数占住院手术例数减去术前已存在细菌性感染例数的比率，标准为不超过60%；5.1的比率为I类切口手术患者预防使用抗菌药物例数占I类切口手术患者例数的比率，标准为不超过30%；5.2的比率为时间符合标准例数占5围术期预防性抗菌药的使用例数的比率；预防使用抗菌药物时间标准为：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。

　 3、趋势：根据当季度各项指标和上季度各项指标的对比，填写上升、稳定、下降（首报季度不需填写）。

　 三、填报要求

　1、各手术科室每季第一个月的上旬务必及时向医务处上报本科室

　上季度的手术科室质量与安全指标季报表。

　 2、同时上报总结，根据各项指标趋势，分析衡量本科室的手术治疗能力与质量水平变化，提出并落实有针对性的改进措施。

　 四、监督管理

　1、未及时或漏报科室视情节轻重扣罚科室绩效考核0.5-1分。

　 2、瞒报或虚报科室视情节轻重扣罚科室绩效考核1-2分。

　 医务处负责监督管理落实情况，根据各科室上报数据整体总结、分析和指导整改，并根据落实情况适时调整、改进此制度。

　 本制度自发布之日起生效执行。

　 医务处

　2012年11月10日