2.11重症监护室护理质量管理标准 考核标准 考核内容 分值 扣分标准 责任人 扣分 扣罚 扣分扣罚原因 2.11.1科室护理管理 8 1.护理质量安全管理组织有工作计划，检查记录及时。每月召开护理质量分析会，对存在问题进行讨论、分析，制定整改措施。

2 第1、2条款项不符合扣分并扣罚50元 2.工作人员知晓相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。

4 3.按护理人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对护理人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理人员与床位比例2.5-3：1。

1 4.护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上。按护士长工作质量管理标准要求做好科室护理管理工作。

1 5.护理员、保洁员经过相关知培训考核后上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证护理人员技术能力，呈持续提高状态。

1 2.11.2病区管理 10 6.科室设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本要求。病区布局合理、流程符合合理。

1 第8、10条款项不符合扣分并扣罚50元 7.护士着装符合要求，服务主动、热情，保护患者隐私。

2 8.探视人员严格执行探视制度。进入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩。

2 9.床单位清洁、整齐。

2 10.病区危险物品有警示标识（氧气、电源等）。患者各种管路、药物过敏、床旁隔离、同名同姓等标识醒目、清晰、齐全。

2 2.11.3科室质量管理 30 11、加强危重病人管理：
（1）护士掌握危重病人病情，基础护理及安全防范措施落实到位。危重患者护理记录单护士长每日审核并签字。

2 第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21条款项不符合扣分并扣罚50元 （2）对危重病人护理常规、技术规范、工作流程、风险评估安全护理制度落实到位，护士长每日检查，做好危重患者的护理指导。

2 （3）科室使用恰当的护理质量指标实施监测，改进危重病人护理质量，有实例可查。

2 12、护士严格执行护理技术操作规范，执行有创护理技术操作时，做好操作前告知并签署“有创检查知情同意书”。使用约束前要向病人或家属履行知情告知。

2 13、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。对患者进行风险评估，预防患者跌倒、坠床发生的防范措施并落实到位，防止意外事件发生。

2 14、护理人员执行压疮风险评估与报告制度，工作流程，诊疗与护理规范及预防压疮的操作规范，预防压疮发生的防范措施落实到位。无非预期压疮事件发生。对入院前发生压疮，严格按照压疮登记报告制度记录并上报，采取有效控制措施并做好相关记录。

2 15、护理人员掌握管路滑脱风险评估与报告制度、工作规范、流程、护理规范，防范措施落实到位，预防患者非计划拔管事件发生。对管路滑脱案例有分析及改进措施。

4 16.严格执行交接班制度，监护室与急 诊、手术室、病房之间交接规范有记录。健全转科交接登记制度。危重患者外出检查应有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。

2 17、落实安全输血规范及《护理安全输血管理制度》，遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

2 18、有患者腕带识别与管理制度，完善关键流程的患者识别措施，患者佩戴腕带。

2 19、按医嘱为病人吸氧，氧气流量与医嘱相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求,避光药物输入符合要求（由瓶到针头）。

2 20、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3 21、护理人员知晓“危急值”报告制度和处理流程。危急值记录内容包括患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，护士复述无误后及时向值班医生报告，记录规范、完整、准确、及时。

1 22、科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查，有检查记录，存在问题有改进措施。

2 2.11.4药物物品设备管理 13 23、执行《护理查对制度》，遵医嘱为病人提供正确的治疗、给药服务. （1）急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班交接并记录。同一药品批号不一致有标识，用后及时补充。护士熟练掌握抢救药品的使用。

2 第23（1）（2）（3）（4）（5）24、条款项不符合扣分并扣罚50元 （2）急救药品及物品用后及时补充齐全，药品无过期变质（抢救车内药品有效期不少于一个月），班班交接，护士长每周检查并签字。护士长每周检查交接记录并签字。

2 （3）内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标识明确，无过期变质。高危药品单独存放，标识醒目。储备药品管理规范。

2 （4）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的单独存放，标识醒目，有贮存方法的规定，贮存方法符合规定。

2 (5) 静脉用药现配现用，每组液体须注明配液者、配液时间、输注时间、滴数（特殊用药）、执行者，输液速度与使用要求相符。

2 24、急救设备、物品定点放置、专人保管、定期消毒、检查、维修、保养，随时处于备用状态，定期维护保养并记录。

2 25、各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序。一次性医用耗材按使用规范与流程管理。

1 2.11.5专科护理 11 26、护理人员经过专业培训，掌握重症医学科的基本技能要求，具备独立工作能力。护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作规程，并能熟练使用。

2 第26、27、28、29条款项不符合扣分并扣罚50元 27、责任护士对病人做到“八掌握”。

2 28、各种引流管护理符合要求，氧疗、气道护理及人工呼吸机使用护理落实到位，正确实施胸部物理治疗技术，无护理并发症。

4 29、熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护理要点。护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点。

2 30、掌握循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质平衡的监测，掌握常用检验及血气分析报告。

1 2.11.6护理安全管理 7 31、护理人员知晓并掌握重点环节应急管理制度，有紧急意外情况应急预案、处理流程，联络渠道通畅，人员分工明确，全员知晓。对各类突发事件有抢救风险预案。

2 32.紧急意外情况的应急预案有演练，对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案，有培训、演练并体现持续改进要求全员知晓。

1 33、落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。

2 34、科室有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训，并进行安全警示教育。

2 2.11.7培训管理 3 35、按照《专科护理领域护士培训大纲》要求，有重症医学科护理人员培训方案和培训计划。

1 36、有重症医学科各级各类人员相关培训，定时进行分层培训，有计划、有培训、有考核。包括专科技能，基本操作技能、心肺复苏技能等，并记录。

1 37、对新入科护士有培训、有考核。

1 2.11.9消毒隔离 18 38、落实消毒隔离相关法律、法规，医院感染预防与控制。有针对医院感染管理的规章和预防控制措施。执行消毒隔离规范，无过期药品、物品。

2 第38、40、41、44、45、条款项不符合扣分并扣罚50元 39、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。人流、物流进出符合规范。

1 40、有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染等相关制度及措施。

2 41、有消毒剂管理的相关制度，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

2 42、有医疗废物管理相关规定及措施。

1 43、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施。多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。

2 44、护理人员正确实施标准预防，无菌物品管理符合要求。

2 45、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置单间病房进行隔离治疗。感染患者与非感染患者分室收治，特殊感染患者必须进行隔离，标识清晰，隔离措施到位。

2 46、具备良好的通风、采光条件；
温度适宜；
具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。

2 47、按《医院感染监测规范》开展目标性监测，有持续质量改进措施。

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