案例题1

　一、案例题：

　1．病历摘要：

　男性，37岁。腹痛3个月。

　患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，

　又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降

　约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。

　既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术

　史。

　查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧

　张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。

　辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强

　阳性。

　影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织

　病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．初步诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断：（4分）

　肠结核；贫血（轻度）。

　(2)诊断依据：（4分）

　①中年男性，慢性病程。

　②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。

　③既往体健。

　④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。

　⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢

　性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。

　2．鉴别诊断（6分）

　①Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干

　酪坏死性肉芽肿。

　②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。

　③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。

　3．进一步检查（4分）

　①肝肾功能。

　②血涂片，铁代谢检查，维生素B ，叶酸。

　4．治疗原则（4分）

　①休息、营养。

　②抗结核药物治疗。

　③对症治疗，纠正贫血。

　④手术治疗

　案例题11/91

　2．病历摘要：

　患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。

　2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出

　现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断"肾炎"（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，

　10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼

　尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶

　（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。

　既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过

　敏史。否认家族中类似疾病史。

　入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤

　黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺

　呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。

　实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2×10 ／L，血小板120×10 /L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，

　肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C

　409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子(R

　F)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。

　(2)诊断依据：

　①中年女性，慢性病程，隐匿起病。

　②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无

　力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。

　③既往无殊。

　④查体T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近

　端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。

　⑤辅助检查：血红蛋白78g/L，尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L。红细胞沉降率98mm／lh。补体C 409mg/

　L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，一般早期无关节疼痛、

　脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA、ds-DNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患

　者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。

　(2)类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，抗ds-DNA一般阴

　性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。

　(3)多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经

　系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。

　3．进一步检查（4分）

　(1)胸部X线片。

　(2)痰找结核菌，痰培养。

　(3)脑电图。

　案例题12/91

　(4)头颅CT。

　(5)肌电图。

　(6)脑脊液检查。

　4．治疗原则（4分）

　(1)一般治疗：注意休息。

　(2)防治各种感染。

　(3)糖皮质激素。

　(4)免疫抑制剂。

　(5)对症治疗。

　3．病历摘要：男性，33岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往体健。

　查体：P148次／分，R40次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口

　唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6

　肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，未闻

　及啰音，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律规整，心率148次／分，心音较弱，未闻及杂

　音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（3分）

　①创伤性休克。

　②张力性气胸。

　③多发肋骨骨折（左4、5、6肋）。

　(2)诊断依据（5分）

　①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）。

　②多发肋骨骨折（左胸第4、5、6肋骨擦音，局限性压痛）。

　③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸

　音消失）。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)闭合性气胸（多无发绀、休克等）。

　(2)心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）。

　(3)血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）。

　(4)多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。

　3．进一步检查（4分）

　(1)胸正侧位片。

　(2)胸穿，胸腔测压。

　(3)心电图、血压持续监测，血气分析等。

　4．治疗原则（4分）

　(1)纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。

　(2)胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。

　(3)抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。

　案例题13/91

　4．病史摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后，出现寒战、发热，体温高达40℃，

　伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体

　温仍高，在38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人

　史、家族史无特殊。

　查体：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅

　表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平

　稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未

　及。

　实验室检查：Hb140g/L，WBC12.8×10 /L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，尿常规（-），粪便常规（-）。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据

　(1)诊断（4分）

　左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）

　(2)诊断依据（4分）

　①发病急，高热，咳嗽，白黏痰。（1分）

　②左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。（2分）

　③血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。（2分）

　(2)肺脓肿。（2分）

　(3)肺癌。（2分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)X线胸片。（2分）

　(2)痰培养+药敏试验。（2分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)抗感染：抗生素。（2分）

　(2)对症治疗。（2分）

　5．病历摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。

　患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常

　稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规

　未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。

　既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮

　酒。有冶游史。

　查体：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各

　触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心

　界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性

　浊音（-），肠鸣音4次／分。下肢不肿。

　实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5×10 /L，N70%，L30%，PLT78×10 /L;血清抗HIV(+)。

　案例题14/91

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）

　(2)诊断依据：（4分）

　①中年男性，慢性病程。（0.5分）

　②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。（0.5分）

　③5年前曾输过血，有冶游史。（1分）

　④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。（1分）

　⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有

　关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。（2分）

　(2)结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV

　阴性，而PPD多呈强阳性。（2分）

　(3)恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。（2分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)淋巴结活检：以确定Kaposi肉瘤或其他病变。（1分）

　(2)X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。（0.5分）

　(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。（0.5分）

　(4)血液T淋巴细胞（CD 和CD ）检查。（1分）

　(5)必要时做骨髓检查。（1分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)对症治疗。（1分）

　(2)抗HIV治疗。（2分）

　(3)并发症（Kaposi肉瘤）化疗。（1分）

　6．病历摘要：

　女性，37岁。右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛于月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片

　状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．初步诊断及诊断依据

　(1)初步诊断：乳腺囊性增生病。

　案例题15/91

　(2)诊断依据：

　①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。

　②右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。

　③既往无殊。

　④查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。

　⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的

　高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。

　(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均

　未发现肿块，不支持本病。

　3．进一步检查（4分）

　钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。

　4．治疗原则（4分）

　(1)对症治疗。

　(2)可用中药调理。

　(3)定期随访。

　7．病历摘要：

　男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。

　患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留

　病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。

　查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结

　无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺

　明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．初步诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）

　(2)诊断依据：（4分）

　①老年男性，慢性病程。

　②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。

　③既往无糖尿病、肾病史。

　④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。

　⑤辅助检查：暂缺。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。

　(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。

　(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障

　碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。

　3．进一步检查（4分）

　案例题16/91

　(1)B超。

　(2)尿流率检查。

　(3)尿流动力学检查。

　(4)PSA。

　4．治疗方案（4分）

　(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。

　(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。

　8．病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节

　出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药

　治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV /FVC为50%；FE

　V 占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温3

　8℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往

　否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。

　查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，

　浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过

　清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

　实验室检查：血常规：WBC10×10 /L，N85%，PLT180×10 /L，Hb150g/L；尿常规（-）。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（4分）

　慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分）

　(2)诊断依据：（4分）

　①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分）

　②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV 占预计值40%。（2分）

　③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分）

　2．鉴别诊断：（6分）

　(1)支气管扩张。（2分）

　(2)支气管哮喘。（2分）

　(3)肺炎。（2分）

　3．进一步检查：（4分）

　(1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分）

　(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分）

　(3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分）

　4．治疗原则：（4分）

　(1)控制性氧疗：维持氧合水平PaO >60mmHg或SaO >90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分）

　(2)抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分）

　(3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β 肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分）

　(4)可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）

　9．病历摘要：

　案例题17/91

　患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关

　节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月

　前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷

　诺现象及口眼干。既往患"白癜风"6年。

　查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节

　肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；

　右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。

　实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断：类风湿关节炎

　(2)诊断依据：

　①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

　②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。

　③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。

　④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。

　⑤辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴

　性。

　(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。

　(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。

　3．进一步检查（4分）

　①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

　②关节X线检查。

　③关节液检查。

　4．治疗原则：（4分）

　(1)一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

　(2)药物治疗

　①非甾体抗炎药。

　②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。

　10．病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2周来加重入院。

　患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血

　压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽

　痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病

　以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物

　过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。

　查体：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。

　一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。

　心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。

　案例题18/91

　实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7×10 /L，N72%，L28%，PLT240×10 /L；尿蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～2

　0/HP，颗粒管型0～1/HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L,Cr156μmol/L,Alb36g/L。

　正确答案:

　分析参考（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断：慢性肾小球肾炎。（5分）

　(2)诊断依据（3分）

　①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血

　压病史。

　②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。

　③化验尿蛋白(++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)高血压病肾损害。

　(2)继发性肾小球肾炎。

　(3)感染后急性肾小球肾炎。

　3．进一步检查（4分）

　(1)腹部B超。

　(2)ANA谱。

　(3)眼底检查。

　(4)肾活检。

　4．治疗原则（4分）

　(1)一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。

　(2)积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。

　11．病历摘要：患儿，女孩，11个月，因睡眠不安2个月就诊。

　患儿约2个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为

　重。既往史无特殊。

　个人史：第1胎第1产，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素D和钙剂。

　查体：T36.9℃．P120次／分，R35次／分，BP80/50mmHg，体重9.2kg，身长73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，

　心率135次／分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度"O"形腿。

　实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　案例题19/91

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）。

　(2)诊断依据：

　①11个月小儿，慢性病程。

　②患儿睡眠不安2个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。

　③4月份出生，生后未补充维生素D和钙剂。

　④查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度"O"形腿。

　⑤实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。

　2.鉴别诊断（6分）

　(1)先天性甲状腺功能低下：患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查TSH、T 等以除外。

　(2)软骨营养不良：患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨骼X线鉴别。

　(3)其他病因所致的佝偻病：查尿磷和观察维生素D治疗效果可与家族性低磷血症鉴别；患儿无代谢性酸中毒可

　与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。

　3．进一步检查（4分）

　(1)血25-(OH)D <8ng/ml时可诊断本病。

　(2)X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。

　4．治疗原则（4分）

　(1)口服维生素D：每日50～150μg，视临床和X线改善情况于2～4周后改为维生素D每日10/μg。

　(2)同时补充钙剂。

　12．病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始

　无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳

　差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，

　约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能

　异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

　查体：T36.7℃，P108次／分，R22次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏

　膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧

　张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次／分，双下肢无水肿。

　实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×10 /L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×10 /L，大便隐血强阳性。

　正确答案:

　分析参考：（22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断（4分）

　①胃溃疡，合并出血。（3分）

　②失血性贫血，休克早期。（1分）

　(2)诊断依据（4分）

　①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）

　②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）

　③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分）

　2．鉴别诊断：（6分）

　(1)胃癌。（2分）

　案例题110/91

　(2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）

　(3)出血性胃炎。（2分）

　3．进一步检查：（4分）

　(1)急诊胃镜。（2分）

　(2)X线钡餐检查（出血停止后）。（2分）

　(3)肝肾功能。（1分）

　4．治疗原则：（4分）

　(1)对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）

　(2)抗溃疡病药物治疗。（2分）

　13．病历摘要：

　男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。

　半年前开始乏力，腹胀，自服"酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最

　高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时

　发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。

　查体：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部

　可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有

　压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次／分，双下肢水肿。

　辅助检查：血常规：血WBC5.5×10 /L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×10 /L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/

　L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×10 。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×10 /L，中性粒细胞7

　2%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。

　正确答案:

　分析步骤22分

　1．初步诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断：（4分）

　肝硬化（失代偿期）

　自发性细菌性腹膜炎

　脾功能亢进

　贫血（中度）

　慢性乙型肝炎

　(2)诊断依据：（4分）

　①中年男性，慢性病程，急性加重。

　②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。

　③既往发现HBsAg阳性10年。

　④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音(+)，双下肢水肿。

　⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高载量。腹水提示

　渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，AD

　A升高，抗结核治疗有效。

　(2)化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出

　案例题111/91

　脓性液体。

　(3)肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝

　癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B

　超、CT等以进一步除外。

　3．进一步检查（4分）

　(1)尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。

　(2)AFP。

　(3)乙肝五项。

　(4)腹部B超。

　(5)腹部CT。

　(6)胃镜。

　(7)如难以明确可行肝组织活检。

　(8)胸片、超声心动图用于了解心肺情况。

　4．治疗原则（4分）

　(1)饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

　(2)应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。

　(3)腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。

　(4)保肝治疗及对症处理。

　14．病历摘要：患者，男性，35岁，因"水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月"就诊。

　患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未

　规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊

　治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无

　效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有

　下降（具体不详）。

　既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。

　查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，

　浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。

　实验室检查：血常规：Hb88g/L;尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315m

　mol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm．双肾皮质回声增强，皮髓质分界不

　清。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断（4分）

　(1)慢性肾衰竭（尿毒症期）

　(2)肾性高血压

　(3)肾性贫血（中度）

　(4)代谢性酸中毒

　(5)高磷血症

　(6)慢性肾小球肾炎？

　2．诊断依据（4分）

　案例题112/91

　(1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。

　(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。

　(3)既往无殊。

　(4)查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。

　(5)辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900μmol/L，HCO 15mmol/L，血磷升高；B

　超：双肾缩小。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可

　能性小。

　(2)原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴

　有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾

　活检进一步除外。

　3．进一步检查（4分）

　(1)病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。

　(2)并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量

　等。

　4．治疗原则（4分）

　(1)营养治疗：低蛋白饮食。

　(2)降压治疗。

　(3)纠正肾性贫血。

　(4)纠正代谢性酸中毒、高磷血症。

　(5)防治并发症。

　(6)肾脏替代治疗。

　15．病历摘要：女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。

　患者平素月经规律，4～5/35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较

　少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量

　增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍

　缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5日下午4时收入

　院。

　月经14岁初潮，4～5/35天，无痛经。25岁结婚，G P （妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。

　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　查体：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头、颈、心、肺大致正常。妇科检查：外阴

　有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛(+)，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm

　×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

　辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8×10 /L，血小板数94.5×10 /L，尿妊娠试验(±)。B超：可见宫内避孕环，子宫

　左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　正确答案:

　分析步骤（22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断（4分）

　案例题113/91

　异位妊娠破裂出血

　失血性休克

　(2)其诊断依据（4分）

　①育龄期女性，急性病程。

　②突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。

　③伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。

　④脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。

　⑤Hb降低，尿HCG(±)，B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。

　2．鉴别诊断（6分）

　由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。

　(1)内科腹痛：急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。

　(2)外科急腹症：如急性阑尾炎、穿孔，炎性肠病或尿路结石等。

　(3)妇科其他疾患：如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。

　3．进一步检查（4分）

　(1)尿、便常规及镜检：用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。

　(2)后穹隆穿刺：异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。

　4．治疗原则（4分）

　(1)输液，必要时输血，做好术前准备。

　(2)开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。

　16．病历摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头

　晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋

　白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑

　便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，

　月经初潮14岁，末次月经半个月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结

　不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　化验：Hb60g/L，RBC3.0×10 /L，MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×10 /L，分类：中性分叶70%，淋巴2

　7%，单核3%，plt260×10 /L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50g/dl。

　正确答案:

　分析参考（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断

　①缺铁性贫血：月经过多所致。（3分）

　②月经过多原因待查。（2分）

　(2)诊断依据

　①月经过多。（1分）

　②化验：细胞低色素性贫血。（1分）

　③血清铁低。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)慢性病贫血。（2分）

　案例题114/91

　(2)海洋性贫血。（2分）

　(3)铁幼粒细胞贫血。（2分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)骨髓检查+铁染色。（1.5分）

　(2)血清铁蛋白、总铁结合力。（1.5分）

　(3)妇科检查：包括B超，必要时诊刮。（1分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)去除病因：治疗妇科病。（2分）

　(2)补充铁剂。（2分）

　17．病历摘要：女性，67岁，多饮、多食、消瘦10余年，下肢浮肿伴麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、

　多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两／日增至1斤／日，体重在6个月内下降5kg。门诊查血糖1

　2.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近1年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜

　有新生血管"。1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血

　压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　查体：T36℃，P78次／分，R18次／分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混

　浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，

　Babinski征（-）。

　化验：血Hb123g/L，WBC6.5×10 /L，N65%，L35%，Plt235×10 /L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，

　血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。

　正确答案:

　分析参考：（共22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断

　①2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。

　②高血压病I期（2级，中危组）。

　(2)诊断依据

　①2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖≥7.0m

　mol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周

　围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。

　②高血压病（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)糖尿病1型。

　(2)肾性高血压。

　(3)肾病综合征。

　3．进一步检查（4分）

　(1)24小时尿糖、尿蛋白定量。

　(2)糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。

　(3)肝肾功能检查，血脂检查。

　(4)眼科检查。

　(5)B超和超声心动图。

　案例题115/91

　4．治疗原则（4分）

　(1)积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。

　(2)对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理。

　(3)控制血压：降压药物，低盐饮食。

　18．病历摘要

　男性，38岁，持续性腹部剧烈疼痛10小时。

　10小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。

　自服"止痛药"无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现发热、口渴、尿少等。

　既往无消化性溃疡病史。

　体格检查：T38℃，P120次／分，R22次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓，被动体位。双肺叩诊清

　音，未闻及啰音，心率120次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部明显。肝浊音

　界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

　辅助检查：血白细胞16.2×10 /L，中性粒细胞75%。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（4分）

　①感染性休克。

　②弥漫性腹膜炎。

　③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）。

　(2)诊断依据（4分）

　①中年男性，急性起病，心率快，血压低。

　②全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

　③WBC16.2×10 /L，中性粒细胞75%。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)急性胆囊炎。

　(2)急性胰腺炎。

　(3)急性阑尾炎。

　3．进一步检查（4分）

　(1)立位腹平片。

　(2)诊断性腹腔穿刺。

　4．治疗原则（4分）

　(1)胃肠减压。

　(2)急诊手术。

　(3)纠正休克、输液。

　(4)抗感染。

　19．病史摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块1个月入院。半年前无明显诱因出现右上

　腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1个月来，右上腹痛加重，服止痛药

　效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进

　一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约

　案例题116/91

　5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似

　疾病史。

　查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，

　巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压

　痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊

　音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次／分，肛门指诊未及异常。

　实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6×10 /L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GG

　T64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

　正确答案:

　分析参考：（22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（4分）

　(2)诊断依据（4分）

　①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。（1分）

　②乙型肝炎病史。（1分）

　③巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）

　④B超所见。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)转移性肝癌（3分）

　(2)肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)上消化道造影，钡灌肠检查。（1分）

　(2)CT。（2分）

　(3)必要时行肝穿刺活检。（1分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)手术。（1分）

　(2)介入治疗。（2分）

　(3)肝移植。（1分）

　20．病历摘要：

　患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。

　患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治

　疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时

　喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打"120"送来急诊。发

　病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟

　史50余年，30支／日。

　查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球

　结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可

　疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。

　实验室检查：血常规：WBC11.2×10 /L，N78%，Hb130g/L，PLT138×10 /L；尿常规（-）；便常规（-）；血气

　分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。

　案例题117/91

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断：（4分）

　①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）

　②慢性肺源性心脏病。（0.5分）

　③肺性脑病。（0.5分）

　④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）

　⑤呼吸性酸中毒。（1分）

　⑥高血压病（极高危）。（0.5分）

　(2)诊断依据（4分）

　①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）

　②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。（1分）

　③既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。（0.5分）

　④查体：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双

　下肢水肿。（1分）

　⑤辅助检查WBC11.2×10 /L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。（1分）

　2．鉴别诊断：（6分）

　(1)肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显

　近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分）

　(2)支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓

　解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可

　于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分）

　(3)肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结

　核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分）

　(4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本

　病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查

　头颅CT进一步除外。（1.5分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)电解质，肝肾功。（1分）

　(2)心电图，心肌酶，BNP。（0.5分）

　(3)胸片。（0.5分）

　(4)痰涂片，痰培养。（0.5分）

　(5)痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分）

　(6)头颅CT。（0.5分）

　(7)病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)呼吸支持：机械通气。（1分）

　(2)合理氧疗。（0.5分）

　(3)抗感染治疗。（0.5分）

　(4)合理应用支气管扩张剂。（0.5分）

　案例题118/91

　(5)合理利尿。（0.5分）

　(6)纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分）

　(7)防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）

　21．病史摘要：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘

　憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断"支气管哮喘"，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g，Bi

　d。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。

　既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。

　查体：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。

　口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不

　肿。

　实验室检查：血常规：WBC12×10 /L，N85%，PLT200×10 /L，Hb140g/L；尿常规（-）。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（4分）

　支气管哮喘急性发作。（4分）

　(2)诊断依据（4分）

　①年轻女性，发作性喘憋。（1.5分）

　②查体满肺哮鸣音。（1.5分）

　③过敏性鼻炎病史。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。（3分）

　(2)喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。（3分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。（1分）

　(2)胸部X线检查：除外感染等。（1分）

　(3)肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。（2分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)吸氧。（1分）

　(2)可静脉应用糖皮质激素。（1分）

　(3)支气管舒张剂：速效β 肾上腺素受体激动剂。（1分）

　(4)急性发作控制后综合防治。（1分）

　22．病历摘要

　女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。

　患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰

　背部放射，伴恶心，未吐。发热38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

　既往无心肺疾患，无肝胆病史。

　查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴

　结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边

　缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。

　案例题119/91

　辅助检查：Hb120g/L，WBC16.2×10 /L，N89%。

　正确答案:

　评分要点：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断（5分）

　急性胆囊炎。

　(2)诊断依据（3分）

　①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。（1分）

　②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。（1分）

　③WBC上升，中性粒细胞增高。（1分）

　2．鉴别诊断：（6分）

　(1)胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）

　(2)肝脓肿。（2分）

　(3)急性胰腺炎。（2分）

　3．进一步检查：（4分）

　(1)腹部B超、CT。（2分）

　(2)血尿淀粉酶，肝功能。（1分）

　(3)腹部立位X线片。（1分）

　4．治疗原则：（4分）

　(1)抗感染，利胆治疗。（2分）

　（2)开腹探查：胆囊切除术。（1分）

　(3)对症治疗。（1分）

　23．男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。

　患者于10小时前出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉未见好

　转，腹痛由胃部移至右下腹部，并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊。

　查便常规阴性，查血象WBC18×10 /L，急收入院。

　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

　查体：T38.70C，P120次／分，BP110/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结

　不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齐，未

　闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明

　显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次／分。

　辅助检查：Hb162g/L，WBC25×10 /L，中性分叶85%，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3～5/

　高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

　案例题120/91

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（4分）

　急性阑尾炎，（2分）化脓性。（2分）

　(2)诊断依据（4分）

　①转移性右下腹痛。（2分）

　②右下腹固定压痛。（1分）

　③发热，白细胞增高。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)急性胃肠炎、菌痢。（3分）

　(2)尿路结石感染。（3分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)腹部B超。（2分）

　(2)复查粪便常规、血常规。（2分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)抗感染治疗。（2分）

　(2)阑尾切除术。（2分）

　24．病历摘要：

　男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。

　患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾

　于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无

　大量咯血，即来院就诊。

　发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。

　既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。

　查体：T37℃，P82次／分，R20次／分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双

　侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸

　音正常，心率82次／分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。

　辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×10 /L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘

　模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

　正确答案:

　分析步骤：分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)诊断（4分）

　这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。

　(2)诊断依据：（4分）

　(1)老年男性，亚急性病程。（0.5分）

　(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（1分）

　(3)既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（0.5分）

　(4)查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（0.5分）

　案例题121/91

　(5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。

　（1.5分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者

　起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2分）

　(2)慢性支气管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加

　重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑

　本病可能性小。（2分）

　(3)肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低

　热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，

　边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。（2分）

　3．进一步检查（4分）

　(1)痰脱落细胞检查。（1分）

　(2)肿瘤标志物。（1分）

　(3)胸部CT。（0.5分）

　(4)活组织检查。（1分）

　(5)腹部B超。（0.5分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2分）

　(2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。（2分）

　25．病史摘要：男性，40岁，上腹部隐痛2个月，黑便1周入院。2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明

　显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半个月自觉乏力，

　消瘦，体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入

　院。既往：无消化道疾病史。

　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠

　型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

　实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检

　查肝脾未见肝异常。

　正确答案:

　分析参考：22分

　1．诊断及诊断依据：8分

　(1)诊断（4分）

　①胃癌。（3分）

　②失血性贫血。（1分）

　(2)诊断依据（4分）

　①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）

　②结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）

　③上消化道造影所见。（1分）

　④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）

　2．鉴别诊断：6分

　案例题122/91

　(1)消化性溃疡。（3分）

　(2)胃炎。（3分）

　3．进一步检查：4分

　(1)胃镜检查，组织病理检查。（2分）

　(2)放射线检查：CT、胸部X线。（2分）

　4．治疗原则：4分

　(1)胃癌根治术加化疗。（2分）

　(2)支持疗法、对症治疗。（2分）

　26．病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。

　入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治

　疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜

　尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。

　既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。

　体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和

　双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝

　大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。

　实验室检查：血常规正常；Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L；Cl 98mmol/L；二氧化碳结合力：31mmol/L；快速血

　糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700p

　g/ml。

　胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动

　图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)初步诊断：（4分）

　慢性心力衰竭（全心衰竭）

　高血压性心脏病

　心界扩大

　心律失常-窦性心动过速

　心功能Ⅲ级（NYHA分级）

　高血压病（极高危）

　低钠血症

　低钾血症

　(2)诊断依据：（4分）

　①老年男性，慢性病程。

　②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。

　③高血压史10年，控制欠佳。

　④查体：BP160/110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张

　早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性

　水肿。

　案例题123/91

　⑤辅助检查：Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨

　基转移酶102U/L。

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者

　无心绞痛、心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。

　(2)慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白

　阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可

　查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。

　(3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、

　右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。

　(4)心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UC

　G未见积液，可除外。

　3．进一步检查（4分）

　(1)血气分析。

　(2)冠状动脉造影。

　(3)OGTT。

　(4)腹部B超。

　4．治疗原则（4分）

　(1)限水限盐，监测体重。

　(2)利尿药。

　(3)扩血管药。

　(4)强心药：洋地黄。

　(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。

　(6)B受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。

　(7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。

　27．男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。

　患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，

　无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。

　未服药。既往体健。无药物过敏史。

　查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻

　压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠呜音正常。

　实验室检查：血：WBC6.3×10 /L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。

　正确答案:

　分析步骤：（22分）

　（一）初步诊断及诊断依据（8分）

　1．初步诊断：（4分）

　急性胃炎

　2．诊断依据：（4分）

　(1)青年男性，急性病程。

　(2)1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。

　案例题124/91

　(3)既往体健。

　(4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。

　(5)实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。

　（二）鉴别诊断（6分）

　1．急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆

　囊炎。可行B超检查以进一步除外。

　2．急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹

　部CT进一步除外。

　3．急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能

　性小，可查腹部B超进一步除外。

　（三）进一步检查（4分）

　1．胃镜。

　2．腹部B超。

　3．腹部CT。

　（四）治疗原则（4分）

　1．戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。

　2．给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI。

　3．胃黏膜保护剂：如硫糖铝。

　4．对症解痉止痛。

　28．病历摘要：男性，55岁，发现昏迷1小时。

　1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。

　平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。

　查体：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未

　触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不

　大，心率98次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴

　氏征(+)，四肢肌力对称。

　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×10 /L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-）。ALT381U/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL

　18μmol/L，DBIL4μmol/L，Scr90μmol/L，BUN6mmol/L，血K 4.0mmol/L，Na 140mmol/L，Cl 98mmol/L。

　正确答案:

　分析参考：（总分22分）

　1．诊断及诊断依据：（8分）

　(1)诊断（4分）

　急性一氧化碳中毒。

　(2)诊断依据（4分）

　①患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤炉，有一氧化碳中毒来源，无其

　他中毒证据。（2分）

　②查体：见口唇樱桃红色。（2分）

　2．鉴别诊断：（6分）

　(1)脑血管病。（2分）

　(2)其他急性中毒：安眠药等中毒。（2分）

　案例题125/91

　(3)全身性疾病致昏迷。（2分）

　3．进一步检查：（4分）

　(1)碳氧血红蛋白定性和定量试验。（2分）

　(2)血气分析。（1分）

　(3)脑CT。（1分）

　4．治疗原则：（4分）

　(1)保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。（2分）

　(2)防治脑水肿，改善脑组织代谢。（1分）

　(3)对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。（1分）

　29．病历摘要：患者男，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。

　3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2～3分钟后，能述头痛、头晕。四肢可

　活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。

　查体：P90次／分，BP126/84mmHg，呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5m

　m，右侧直径3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。

　正确答案:

　评分要点（总分22分）

　1．诊断及诊断依据（8分）

　(1)初步诊断（4分）

　①闭合性颅脑损伤。（2分）

　②硬膜外血肿？（1分）

　③脑疝？（1分）

　(2)诊断依据（4分）

　①外伤史。（1分）

　②神志昏迷一清醒．昏迷。（1分）

　③瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大）。（1分）

　④肢体运动障碍（限于一侧）。（1分）

　2．鉴别诊断（6分）

　(1)硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）。（2分）

　(2)脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）。（2分）

　(3)枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝）。（1分）

　(4)其他部位损伤。（1分）

　3．进一步检查（5分）

　(1)腹部B超（除外腹部损伤）。（2分）

　(2)CT（对诊断有决定意义）。（2分）

　(3)血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备）。（1分）

　4．治疗原则（4分）

　(1)血肿小可穿刺、大则手术。（1分）

　(2)有脑疝需行减压手术。（1分）

　(3)脱水降颅压。（1分）

　(4)抗生素。（1分）

　案例题126/91

　30．病历摘要

　男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。

　患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5～1Oml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗

　汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3～4次，每次发作持续时间3～4

　周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽，咳黄黏痰，伴活动

　后明显气促。发热（自测体温38.2℃）、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服"感冒通、消炎片"疗效不

　佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。

　既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年，30支／天。

　查体：T 38.3℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 126/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表

　淋巴结未触及。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，双肺底部少量细湿啰音。心界缩小，心率108次

　／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 10.5×10 ／L，N 0.88，L 0.12，Hb 126g/L，PLT 150×10 ／L。胸部X线片：双侧肋

　间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．慢性支气管炎急性加重期

　2．阻塞性肺气肿

　诊断依据：

　1．病史

　(1)老年，吸烟史，30支／日，28年；慢性病程。

　(2)反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多在3个月以上，活动后

　气促。发热3天。

　2．体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音）；双肺底部少量细湿啰音，心界缩小，心率快。

　3．辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高( WBC 10.5×10 ／L，N 0.88)。胸部X线片：慢性支气管

　炎、肺气肿表现。

　鉴别诊断

　1．支气管哮喘

　2．支气管扩张症

　3．肺结核

　进一步检查

　1．肺功能（支气管舒张试验）。

　2．胸部高分辨率CT。

　3．超声心动图。

　4．血气分析。

　治疗原则

　1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。

　2．对症治疗：祛痰、止咳、氧疗。

　3．控制感染：使用广谱抗感染药物或联合使用。

　4．畅通呼吸道：联合使用支气管舒张药。

　31．病历摘要

　案例题127/91

　男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。

　患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰

　中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。

　在社区医院化验示：WBC16.4×10 ／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。

　既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。

　查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未

　触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实

　音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝

　脾肋下未触及，Babinski征（-）。

　辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内

　低的弧形影。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．右上叶肺炎

　2．炎性胸腔积液

　诊断依据：

　1．右上叶肺炎

　(1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。

　(2)查体示右上肺实变体征。

　(3)血白细胞(WBC)及中性粒细胞比例升高(WBC 16.4×10 /L，N 0.87)。

　(4)胸部X线片示右上肺实变影。

　2．炎性胸腔积液

　(1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。

　(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。

　鉴别诊断

　1．不同病原所致肺炎

　2．肺结核

　3．肺脓肿（脓胸）

　4．肺血栓栓塞症

　进一步检查

　1．痰培养+药敏、病原血清学检查。

　2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活检。

　3．血气分析。

　4．肝肾功能、电解质。

　5．必要时行胸部CT或支气管镜检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息、吸氧。

　2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。

　3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。

　4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。

　案例题128/91

　5．必要时行无创通气。

　32．病历摘要

　男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。

　4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验

　示：WBC 16.4×10 ／L，N 0.88，Hb 136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温

　明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。

　既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。

　查体：T 38.8℃，P 105次／分，BP 120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。

　右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。

　辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH 7.54，PaC0 29mmHg，Pa0 42mmHg，氧和指数<300mmHg，HC0 -2

　2mmo/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．右下肺炎（重症）。

　2．型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。

　诊断依据：

　1．右下肺炎

　(1)老年男性。

　(2)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。

　(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。

　(4) WBC及中性粒细胞比例升高。

　2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒

　(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。

　(2)血气分析示：Pa0 显著下降（氧和指数<300mmHg），失代偿性呼吸性碱中毒(pH7.54)。

　鉴别诊断

　1．不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等）

　2．肺脓肿

　3．阻塞性肺炎（肺癌）

　4．其他非感染性肺病

　进一步检查

　1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。

　2．血细菌培养+药敏。

　3．肝、肾功能、电解质。

　4．必要时行胸部CT或支气管镜检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息、面罩吸氧。

　2．对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。

　3．抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。

　4．必要时行无创通气或机械通气治疗。

　案例题129/91

　33．病历摘要

　男性，21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。

　患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1天前出现畏寒、发热（体温未测），咳铁锈色脓痰，四肢酸软无

　力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用"感冒药"后自觉畏寒、发热症状有减轻，但其余症

　状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。

　既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。

　查体：T 39.5℃，P 107次／分，R 28次／分，BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明

　显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左上肺叩诊呈浊音，其余肺

　部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率107次／分，律齐，各瓣膜

　区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 13.0×10 /L，N 0.92，Hb 126g/L，PLT 190×10 /L;心电图示：窦性心律，心率107

　次／分。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎）

　诊断依据：

　1．青年男性，受凉后急性发病。

　2．临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食欲差。

　3．体格检查：T 39.5℃，P107次／分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音），细湿啰音。

　4．辅助检查：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高（WBC13.0× 10 ／L，N 0.92

　）。胸部X线片及CT:左上

　肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征）。

　鉴别诊断

　1．其他病原所致肺炎

　2．肺结核

　3．急性肺脓肿

　4．支气管肺癌并阻塞性肺炎

　进一步检查

　1．血培养、病原血清学检查。

　2．痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。

　3．纤维支气管镜检查。

　4．肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。

　治疗原则

　1．一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。

　2．对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时）。

　3．控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素G。

　34．病历摘要

　男性，64岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。

　患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用"抗炎、止咳祛痰药"治疗后症状可好转。每年均

　有上述症状复发，每次迁延20～30天。近2年来自觉体力明显下降，活动耐力不如以前，且咳嗽、咳痰症状较前

　频繁。平时服用"祛痰药及茶碱类药物"治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多，为脓性痰。行走百

　余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年，平均20支／

　案例题130/91

　日，已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7℃，P92次／分，R21次／分，BP120/80mmH

　g，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少

　量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次／分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2c

　m，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。

　辅助检查：血常规WBC 8.1×10 ／L，N 0.85，Hb 148g/L，PLT 139×10 ／L。血气分析pH 7.33，PaC0 52mmH

　g，HC0 28mmo/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期

　2.Ⅱ型呼吸衰竭

　3．失代偿性呼吸性酸中毒

　诊断依据：

　1．老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史(30年，平均20支／日)。

　2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性

　状变化，呼吸困难加重。

　3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干、湿性啰音。

　4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析pH降低(pH7.33)，低氧血症和C0 潴留并存。

　鉴别诊断

　1．支气管哮喘

　2．心力衰竭

　3．支气管扩张

　4．支气管肺癌

　进一步检查

　1．胸部X线片（正侧位）。

　2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。

　3．肝、肾功能、电解质。

　4．心电图、超声心动图。

　5．复查血气分析、肺功能检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。

　2．控制感染：联合使用抗生素。

　3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。

　4．纠正缺氧和C0 潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。

　5．积极治疗并发症。

　6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。

　7．健康教育。

　35．病历摘要

　男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。

　患者15年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3

　～4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗

　案例题131/91

　后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘

　药"效果欠佳。1天来尿少。

　既往史：吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。

　查体：T36.7℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 130／80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮

　湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及

　中量哮鸣音和湿性啰音。心率86次/分，律齐，P >A ，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈

　静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征（一）。

　辅助检查：血常规：WBC 12.1×10 /L,N0.85，Hb 168g/L，PLT 239×10 /L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min)：p

　H7.21，PaC0 74mmHg，Pa0 50mmHg，HC0 32mmol/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．COPD急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿）

　2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

　3．Ⅱ型呼吸衰竭

　4．失代偿性呼吸性酸中毒

　5．肺性脑病

　诊断依据：

　1．COPD急性加重期

　(1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。

　(2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸

　困难加重。

　(3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿性啰音。

　2．慢性肺源性心脏病：COPD基础上出现右心衰竭表现(颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征(+)，下肢水肿等体

　循环淤血表现。

　3．肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭

　(1) COPD患者出现意识障碍。

　(2)低氧血症和C0 潴留的体征和血气分析表现。

　鉴别诊断

　1．支气管哮喘

　2．其他病因所致心力衰竭

　3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）

　进一步检查

　1．胸部X线片。

　2．肝、肾功能、电解质。

　3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。

　4．心电图、超声心动图。

　5．病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。

　治疗原则

　1．机械通气治疗。

　2．控制感染：联合使用抗生素。

　案例题132/91

　3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。

　4．控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。

　5．控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。

　6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。

　7．健康教育。

　36．病历摘要

　女性，35岁。间断咳嗽、喘息5年，加重伴发热3天。

　患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍，FEV 改善率34%"，诊

　为"支气管哮喘"。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控

　制尚可，未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。自行服

　用"消炎药、退热药、平喘药"，体温略有下降，但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重，难以平卧，特来院急

　诊。

　既往史：无心脏病及其他肺部疾病史，其母自年轻时即患有"支气管炎"，长期使用"茶碱类药和祛痰药"治疗，症

　状控制尚可。

　查体：T 37.8℃，P 108次／分，R 26次／分，BP 130/80mmHg，神志清楚，喘息貌，话语难成句，口唇发绀，皮

　肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率108次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾

　肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。

　辅助检查：血常规：WBC 13.6×10 ／L，N 0.85，Hb 125g/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．支气管哮喘(重症)

　2．右下肺炎

　诊断依据：

　1．支气管哮喘

　(1)以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。

　(2)肺功能示支气管舒张试验(+)。

　(3)双肺可闻及哮鸣音。

　(4)可疑家族遗传病史。

　2．右下肺炎

　(1)发热、咳黄痰。

　(2)血白细胞及中性粒细胞比例增加。

　(3)胸部X线片示右下肺渗出阴影。

　鉴别诊断

　1．心力衰竭

　2．COPD

　3．过敏性肺炎

　进一步检查

　1．血气分析。

　2．痰培养+药敏试验。

　案例题133/91

　3．肝、肾功能、电解质。

　4．病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。

　5．病情改善后可行过敏原测试。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息、吸氧。

　2．对症治疗：止咳、祛痰。

　3．控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。

　4．通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。

　5．无创通气（必要时机械通气）。

　6．控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

　7．健康教育。

　37．病历摘要

　女性，48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年，再发4天，加重4小时。

　10年前始出现咳嗽，以干咳为主，伴喘息，无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药（具体不详）治疗后症状逐

　渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤

　烟、油漆）为诱因。曾行肺功能检查提示：阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验FEV 改善率30%。长期间断使

　用"沙丁胺醇片、必可酮气雾剂"等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏液痰，伴喘息，无发

　热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗，症状无明显缓解。4小时前，喘息加重，伴端坐

　呼吸、大汗淋漓，说话不能成句。自服"沙丁胺醇片"及吸入"必可酮气雾剂"后症状无缓解。患病以来精神、睡

　眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

　既往史：自述对"花粉"过敏，无心血管疾病史。无吸烟史。

　查体：T 36.5℃，P 127次／分，R 28次／分，BP 130/85mmHg。神志清楚，呼吸急促，表情痛苦，端坐位。浅表

　淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称减弱，双肺叩诊

　呈过清音，肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。心界不大，心率127次／分，律

　齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 12.0×10 ／L，N 0.88，Hb 131g/L，PLT 185×10 ／L;胸部X线片：双肺透光度增

　强，下肺纹理增粗，余未见明显异常。心电图：窦性心律，心率127次／分。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：支气管哮喘急性发作期

　诊断依据：

　1．中年女性：慢性病程，反复急性发作。

　2．临床表现： 反复发作性咳嗽、喘息：夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺激性气味（煤烟、油

　漆）为诱因；缓解期如常人；使用"沙丁胺醇片、必可酮气雾剂"等药物有效。

　3．查体：双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。肺过度充气体征。

　4．辅助检查：血常规、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。胸部X线片：双肺透光度增强、肺纹理增粗。

　鉴别诊断

　1．慢性支气管炎

　2．心源性哮喘

　3．上气道阻塞

　案例题134/91

　进一步检查

　1．动脉血气分析。

　2．肝、肾功能、电解质。

　3．超声心动图。

　4．症状控制后行肺功能（支气管舒张试验）、过敏原测试。

　治疗原则

　1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。

　2．对症治疗：祛痰、止咳、合理氧疗。

　3．控制感染。

　4．静脉使用糖皮质激素。

　5．通畅呼吸道：联合使用支气管舒张药（β 受体激动药及茶碱类药等）。

　6．必要时无创通气或机械通气治疗。

　38．病历摘要

　男性，25岁。发热、咳嗽2周。

　1个月前因工作劳累，经常加班后出现干咳、低热，自测体温波动于37.6～38.4℃，发热以午后明显，服用退热

　药可降至正常。自服"头孢素"类药治疗无效。发病以来食欲差，睡眠尚可，但有明显盗汗，大小便正常。体重下

　降约2.5千克。近来，乏力明显，无咯血、胸痛和呼吸困难。为进一步诊治而入院。

　既往史：体健，体质较弱，但无大疾。

　查体：T 38.2℃，P 85次／分，R 23次／分，BP 100/70mmHg，神志清楚，消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部

　及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干

　湿性啰音。心界不大，心率85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。

　辅助检查：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影(大小和密度相近)。血WBC 9.2×10 ／L，

　N 0.64，Hb 102g/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）

　2．轻度贫血

　诊断依据：

　1．病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。体重下降等结核中毒症

　状。

　2．查体：浅表淋巴结肿大、肝脾大。

　3．辅助检查：血常规示血白细胞总数及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节

　影，呈"三均匀"。

　鉴别诊断

　1．肺癌或肺转移瘤

　2．外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）

　3．矽肺等职业性肺病

　进一步检查

　1．痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。

　案例题135/91

　2．PPD皮试。

　3．血沉。

　4．胸部高分辨率CT。

　5．定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。

　6．必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。

　治疗原则

　1．隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。

　2．一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。

　3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

　39．病历摘要

　男性，28岁，农民工。咳嗽，痰中带血、发热、盗汗1个月，咯血1天。

　患者1个月前因受凉后出现阵发性咳嗽，以干咳为主，少量白色黏痰，量2～4ml/d，间断痰中带鲜红色血丝，自

　觉发热，测体温在38℃左右，午后明显，盗汗明显。无胸痛、呼吸困难。在当地卫生院诊断为"支气管炎"，

　予"抗感冒、止咳、中药（具体不详）"等治疗，症状无明显缓解。1天前咳嗽加剧，并咯鲜血3口。发病以来，精

　神欠佳，食欲下降，体重下降约3千克，大小便正常。

　既往史：无药物过敏及手术，外伤史，否认其他病史。吸烟10年，20支／天。

　查体：T 37.8℃，P 88次／分，R 18次／分，BP 120/80mmHg。神志清楚，贫血貌，自动体位。浅表淋巴结未触

　及。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，

　各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 6.23×10 /L，N 0.55，L 0.45，Hb 96g/L，PLT 150×10 ／L。血沉60mm/h。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．双肺继发型肺结核（双上肺空洞形成）

　2．轻度贫血

　诊断依据：

　1．青年男性，农民工：长期吸烟史，吸烟指数200支／年；起病缓慢，亚急性病程。

　2．临床表现：反复咳嗽、血痰、发热、盗汗、咯血，受凉后诱发。体重下降。

　3．查体：T 37.8℃，贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。

　4．辅助检查：血常规，白细胞总数正常，淋巴细胞比例增高；血红蛋白降低( Hb 96g/L)。血沉增快( 60mm/

　h)。胸部X线片：双肺浸润型肺结核表现，双上肺空洞形成。

　鉴别诊断

　1．肺脓肿

　2．肺炎

　3．肺癌

　进一步检查

　1．痰涂片找抗酸杆菌、革兰染色。脱落细胞学检查。痰细菌及痰结核菌培养。

　2．支气管镜检查。

　3．PPD皮试。结核抗体。

　4．血沉、血糖，肝、肾功能。

　案例题136/91

　治疗原则

　1．抗结核病防治机构。执行传染病报告制度。

　2．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。

　3．对症治疗：止血、祛痰、止咳等。

　4．抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合。

　40．病历摘要

　男性，49岁。低热2周，胸闷1周。

　2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4～37.8℃，多于下午明显，服用"感冒药"体温可降至

　正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲

　差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3千克。

　既往史：曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天

　约20支，已戒2年。

　查体：T37.4℃，P 85次／分，R 20次／分，BP 110/70mmHg，神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，

　巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦

　音。心界不大，心率85次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。双上肺可见不规则

　钙化灶及纤维条索影。血WBC 7.2×10 /L，N 0.64，Hb 132g/L。ESR 73mm/h。血糖(SGlu) 7.8mmo/L（空

　腹）。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．右侧结核性渗出性胸膜炎

　2．双上肺结核（陈旧性）

　3．2型糖尿病

　诊断依据：

　1．亚急性起病。表现为低热、干咳及胸闷。

　2．有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。

　3．据既往史，2型糖尿病史已2年，口服降糖药血糖控制尚可。

　4．病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。

　5．查体及胸部X线片示右侧胸腔积液征象。

　6．血常规正常，ESR明显增快(73mm/h)。

　鉴别诊断

　1．恶性胸腔积液

　2．类肺炎性胸腔积液

　3．其他原因所致胸腔积液（结缔组织病等）

　进一步检查

　1．胸腔穿刺：常规+生化（含ADA）、CEA，找结核菌、脱落细胞检查。

　2．PPD皮试、结核抗体等。

　3．定期复查血常规、血糖、肝肾功能。

　4．必要时胸部CT或支气管镜检查。

　案例题137/91

　5．胸膜活检，必要时胸腔镜检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息、营养支持。

　2．执行传染病报告制度。

　3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

　4．反复穿刺抽取胸腔积液。

　41．病历摘要

　男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。

　5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规

　律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏

　力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。

　既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。

　家庭史：父母均患有高血压病。

　查体：T 36.6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，

　浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下3cm，质中，

　轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。

　辅助检查：尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L，血总胆固醇5.2mmo/L。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26%。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．高血压病3级（极高危组）

　2．心功能Ⅲ级

　诊断依据：

　1．有心血管疾病的危险因素：如高龄、高血压病家族史。

　2．头晕及乏力，轻度活动即出现症状，有夜间阵发性呼吸困难。

　3．查体：血压160/1OOmmHg，颈静脉怒张、双肺底细湿啰音，心界扩大，心率快，肝大，肝-颈静脉回流征阳

　性，双下肢水肿。

　鉴别诊断

　1．支气管哮喘或COPD

　2．冠心病

　3．心肌病

　4．心包炎

　5．继发性高血压

　进一步检查

　1．动态观察心电图、心肌坏死标记物。

　2．超声心动图。

　3．腹部B超。

　4．胸部X线检查。

　5．血常规、肝、肾功能检查。

　治疗原则

　案例题138/91

　1．一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。

　2．改善心功能：控制液体入量及利尿药。

　3．降压治疗：长期用药，如ACEI等。

　4．对症治疗：维持电解质及酸碱平衡。

　42．病历摘要

　男性，56岁。头晕、头痛15年，突发视物模糊2小时。

　15年前患者出现头晕、头痛，活动或情绪激动时明显，当时在卫生所测血压较高（具体值不详），诊断"高血压

　病"。曾不规律服用"降压0号"，血压波动于140～190/90～11OmmHg。平时日常活动不受限制。2小时前受噩耗刺

　激后突发头痛、眩晕、视物模糊，呕吐胃内容物多次。患病以来情绪烦躁，无胸痛及肢体活动障碍，大小便正

　常。

　既往史：有高胆固醇血症10年，吸烟30年，20～60支／日。母亲患有高血压病。

　查体：T 36.4℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 220/130mmHg，神志清楚，双眼睑无水肿，口唇无发绀，伸舌居

　中。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率98次／分，律齐，心

　尖部可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，

　肠鸣音4次／分，无下肢水肿，双侧足背动脉搏动可触及。

　辅助检查：血生化TG 0.96mmo/L，LDL-C 4.63mmol/L，K 4.46mmo/L，Na 140.1mmol/L。血管超声示：左颈总动

　脉轻度硬化伴斑块形成。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．高血压病3级（极高危）

　2．高血压危象

　3．心功能Ⅰ级

　4．高胆固醇血症

　诊断依据：

　1．有诱因和危险因素：如活动、情绪激动，有30年吸烟史（20～30支／日）、高胆固醇血症及高血压病家族

　史。

　2．突发头痛、眩晕、视物模糊及呕吐。

　3．平时日常活动不受限制；血压220/130mmHg，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

　4．血管超声示左颈总动脉斑块形成。LDL-C升高。

　鉴别诊断

　1．脑血管疾病

　2．嗜铬细胞瘤

　3．心脏瓣膜病

　4．冠心病

　进一步检查

　1．头颅CT。

　2．血、尿儿茶酚胺或其他代谢物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)及肾上腺CT。

　3．超声心动图。

　4．动态观察心动图、心肌坏死标记物。

　案例题139/91

　5．血电解质及眼底检查。

　治疗原则

　1．迅速降低血压：采用静脉途径给药。

　2．控制性降压：降血压逐步降到正常水平。

　3．合理选择降压药。

　4．避免使用的药物：如利舍平（利血平）、强力的利尿药。

　5．低盐、低脂饮食。

　43．病历摘要

　男性，69岁。反复发作意识丧失2天。

　2天前晚上于家中观看电视时突感头晕，站起来行走1米左右突发意识丧失，伴小便失禁，约1分钟后自行苏醒，

　苏醒后神志清楚，伴大汗、乏力、无胸闷、胸痛，自觉恶心，呕吐一次，为胃内容物。此后患者再次于坐位发作

　意识丧失一次，伴小便失禁、四肢抽搐，家属掐人中穴1分钟左右苏醒。患病以来睡眠佳，四肢活动自如，大便

　正常。

　既往史："冠心病"病史6年余，剧烈活动后出现心前区闷痛。近2年未发作上述症状，未规律治疗。糖尿病6年，

　注射胰岛素治疗，血糖控制稳定。否认食物、药物过敏史。

　查体：T 36.5℃，P 125次／分，R 19次／分，BP 120/70mmHg。神志清楚，精神一般。口唇无发绀，未见颈静脉

　怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率125次／分，心律失常，心尖

　部可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉

　搏动可触及。双侧巴宾斯基征阴性。

　辅助检查：血常规，WBC 9.02×10 ／L，N 0.61，Hb 133g/L，PLT 179×10 /L。血糖7.75mmol/L，K 3.92mm

　o/L；肌钙蛋白(TNT) <O.1Ong/ml。心电图显示：心搏频率187次／分，节律基本匀齐；QRS波群宽大畸形；可见P

　波，但PR无固定关系，P波频率慢于QRS频率。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．心律失常：室性心动过速

　2．冠心病

　3．2型糖尿病

　诊断依据：

　1．老年男性，急性病程。

　2．反复晕厥。既往有冠心病史。

　3．既往有2型糖尿病史。辅助检查：血糖增高( 7.75mmo/L)。

　4．心电图示室性心动过速。

　鉴别诊断

　1．脑血管疾病

　2．急性冠状动脉缺血引起的晕厥

　3．心脏瓣膜病

　4．低血糖

　进一步检查

　1．血脂，糖化血红蛋白及肝、肾功能等生化检查。

　案例题140/91

　2. 24小时动态心电图。

　3．超声心动图。

　4．头颅CT。

　5．胸部X线，腹部超声。必要时行冠状脉动脉造影检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：绝对卧床休息，持续吸氧，持续心电监护。

　2．静脉应用抗心律失常药物，必要时行电复律或电除颤。

　3．冠心病治疗：给予药物抗血小板聚集，扩张冠状动脉。

　4．糖尿病治疗：控制饮食，调整胰岛素用量。

　44．病历摘要

　男性，63岁。间断性心悸、胸闷3年，加重2天。

　3年前开始出现间断心悸，伴胸闷，每当劳累或情绪激动时加重，每次发作持续时间不等，短则几秒钟，长可达

　几小时，发作时无黑矇及晕厥。发病后间断服用中药治疗，症状略可缓解。发病以来睡眠质量差，大小便正常，

　无发热及胸痛。2天前劳累后上述症状再次出现，程度较前加重，急来就诊。

　既往史：高血压病史10年，最高血压180/80mmHg，口服降压药治疗（具体不详）

　查体：T 36.6℃，P 72次／分，R18次／分，BP 160/60mmHg。神志清楚，眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰，未闻及

　干湿性啰音。心界向左扩大，心率72次／分，心律失常，可闻及早搏15次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂

　音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。

　心电图显示：R 、R 、R QRS波提前出现，且宽大畸形；完全性代偿间歇。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．心律失常：频发室性期前收缩

　2．单纯收缩期高血压

　3．心脏扩大

　4．心功能Ⅱ级

　诊断依据：

　1．心悸、胸闷，劳累或情绪激动时加重。

　2．收缩压升高，心界向左扩大，听诊心律失常、期前收缩15次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。

　3．心电图可见：频发室性期前收缩。

　4．高血压病史，查体：BP 160/60mmHg。

　鉴别诊断

　1．冠心病

　2．心脏瓣膜病

　3．心肌病

　进一步检查

　1. 24小时动态心电图。

　2．超声心动图。

　3．胸部X线片。

　4．心肌坏死标记物。

　案例题141/91

　5．血电解质及肝、肾功能检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：低盐饮食，适当的生活方式指导。

　2．抗心律失常药物治疗。

　3．降压药物：如β受体阻滞药。

　45．病历摘要

　男性，50岁，发作性胸痛1年。

　患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛，有压迫感，疼痛向左肩背部放射，持续3～5分钟，休息后可自行缓

　解，无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均正常，疑为"冠心病"，给予异山梨酯（消心痛）1Omg，3次

　／日，因患者服药后头痛，而自行停药，此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消

　瘦。

　既往史：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支／日，少量饮酒。

　查体：T 36.6℃，P 75次／分，R 18次／分，BP 120／80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发

　绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率75次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：心电图未见异常。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．冠心病

　2．稳定型心胶痛

　3．心功能Ⅰ级

　诊断依据：

　1．中年男性，有吸烟史（20年，20支／日）。

　2．与劳累有关的胸痛，向左肩背放射，每次发作情形相似，病情稳定超过3个月。

　3．持续时间3～5分钟，休息可缓解。

　4．心电图正常。

　鉴别诊断

　1．急性心肌梗死

　2．不稳定型心绞痛

　3．肋间神经痛

　4．心脏神经症

　进一步检查

　1．运动试验。

　2．血常规、血脂、血糖。

　3．超声心动图。

　4．放射性核素检查。

　5．心导管检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：去除诱因，戒烟酒，低脂饮食，适当运动。

　2．药物治疗：β受体阻滞药，钙拮抗药，硝酸酯类药，抗血小板药物，调脂药物。

　案例题142/91

　3．介入和（或）外科治疗。

　46．病历摘要

　男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。

　患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10

　分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4

　次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正

　常，体重无明显变化。

　既往史：高血压病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支

　／日。

　查体：T 36.7℃，P 75次／分，R18次／分，BP 160/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸

　音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次／分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平

　软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：CK及CK-MB正常。心电图：窦性心律，V ～V 导联ST段水平型压低0.1～0.3mV。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．冠心病

　2．不稳定型心绞痛

　3．心功能Ⅰ级

　4．高血压病2级（极高危）

　诊断依据：

　1．明确的诱因和危险因素；活动时发病，有高血压病、吸烟。

　2．典型心绞痛的临床表现：压榨样胸痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘

　油可缓解。

　3．查体：血压高( 160/90mmHg)，心音减弱。

　4．实验室检查：心肌坏死标记物正常，心电图示ST段水平型压低。

　鉴别诊断

　1．急性心肌梗死

　2．肥厚性心肌病

　3．肋间神经痛和肋软骨炎

　4．心脏神经症

　进一步检查

　1．动态观察心电图、心肌坏死标记物。

　2．血常规、凝血功能、血生化。

　3．超声心动图。

　4．胸部X线片。

　5．必要时冠状动脉造影检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。

　2．解除疼痛：如硝酸酯类药物、β受体阻滞药。

　案例题143/91

　3．抗凝及抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。

　4．降压治疗：如ACEI、β受体阻滞药。

　5．他汀类药物：调节血脂，稳定斑块。

　6．必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。

　47．病历摘要

　男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。

　患者2年前运动时突发剧烈胸痛，在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死"，经非手术治疗2周后好转出院。此后间

　断发作胸痛，每月1～2次，持续5-10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。

　2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样

　痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。

　既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。

　查体：T 37.3℃，P 105次／分，R24次／分，BP 110/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒

　张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，律齐，心音减弱，心尖部可

　闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V 导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3mV。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性左心衰竭

　2．冠心病

　3．陈旧性前壁心肌梗死

　4．心脏扩大

　5．血脂异常(?)

　诊断依据：

　1．有吸烟（30年，约20支／日）、血脂异常等危险因素。反复胸痛，2年前当地医院诊断过"急性前壁心肌梗

　死"。

　2．劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。

　3．查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，心音减弱，

　心尖部可闻及舒张期奔马律。

　4．辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V 导联可见病理性Q波，ST段水平型压低，显示陈旧性前壁心肌梗

　死。

　鉴别诊断

　1．支气管哮喘

　2．急性心肌梗死

　3．急性肺动脉栓塞

　进一步检查

　1．超声心动图。

　2．血常规、血糖、血脂、电解质，肝、肾功能。

　3．胸部X线片。

　4．血气分析。

　案例题144/91

　5．病情稳定后，必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。

　治疗原则

　1．一般治疗：坐位、双腿下垂，限制钠盐、控制液体入量，吸氧，心电监护。

　2．皮下注射吗啡。

　3．快速利尿。

　4．血管扩张药物治疗：如硝普钠静脉滴注。

　5．必要时用正性肌力药物治疗：如洋地黄药物治疗等。

　6．冠心病二级预防。

　48．病历摘要

　男性，30岁。体检时发现"心脏杂音"8年，心悸、气短2年，加重伴咳粉红色泡沫样痰2小时。

　患者8年前体检时发现"心脏杂音"，因不影响工作与生活，故未予诊治。近2年来常于较重体力劳动时出现心慌、

　气短，休息后可缓解，未服药物治疗。2小时前于睡眠中突发气急、不能平卧、伴心慌、咳嗽、咳粉红色泡沫样

　痰而来院就诊。无发热、关节疼痛。2年来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。

　既往史：年幼时经常患"扁桃体炎"。无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。

　查体：T 36.8℃，P 106次／分，R28次／分，BP 105/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒

　张。双肺可闻及较多哮鸣音及湿性啰音，心界无扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区

　可闻及舒张期隆隆样杂音。腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规WBC 4.5×10 ／L，N 0.76，L 0.24，Hb 136g/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性左心衰竭

　2．风湿性心脏瓣膜病

　3．二尖瓣狭窄

　4．心房颤动

　诊断依据：

　1．青年男性，慢性病程，急性加重。反复"扁桃体炎"病史。有"心脏杂音"。

　2．劳累后心慌、呼吸困难，不能平卧，伴咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。

　3．双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率快，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区舒张期隆隆样杂音。脉短

　绌。

　鉴别诊断

　1．先天性心脏病

　2．左房黏液瘤

　3．相对性二尖瓣狭窄

　4．支气管哮喘

　进一步检查

　1．超声心动图。

　2．胸部X线片。

　3．心电图。

　4．肝、肾功能，电解质。

　案例题145/91

　5．血沉，ASO。

　治疗原则

　1．一般治疗：半卧位或坐位，吸氧，限制钠盐摄入。

　2．快速利尿：以降低肺静脉压。

　3．慎用洋地黄类药物治疗。

　4．预防血栓栓塞。

　5．必要时外科手术治疗。

　6．预防风湿热复发（应用长效青霉素），有风湿活动时给予抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎。

　49．病历摘要

　男性，75岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗3小时。

　3小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服"硝酸甘油"2片，症状未能

　缓解，来院急诊。

　既往史：4年前患"急性下壁心肌梗死"，非手术治疗后长期服用药物治疗（具体不详）。无高血压、糖尿病、血

　脂异常病史，吸烟40年，每天20支。

　查体：T 36,5℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 80/50mmHg。精神淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰

　音。心界向左下扩大，心率P 108次／分，律不齐，可闻及期前收缩7次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，

　第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 9.5×10 ／L，N 0.79，L 0.21，Hb 120g/L。心电图：V ～V 导联ST段呈弓背向上抬

　高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形ORS波群。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．心源性休克

　2．冠心病

　3．急性广泛前壁心肌梗死

　4．陈旧性下壁心肌梗死

　5．频发室性期前收缩

　6．心脏扩大

　7．心功能Ⅳ级（Kilip分级）

　诊断依据：

　1．老年男性，急性起病。

　2．饱餐后出现心前区压榨性疼痛，含服硝酸甘油未能缓解。心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，血

　压80/50mmHg。

　3．4年前患"急性下壁心肌梗死"，心电图示：陈旧性心肌梗死病史，吸烟史(40年，每天20支)。

　4．左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左扩大，心音减弱，可闻及舒张期奔马律。

　5．心电图示V ～V 导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形QRS波群，提

　示急性广泛前壁心肌梗死。

　鉴别诊断

　1．不稳定型心绞痛

　2．急性肺动脉栓塞

　案例题146/91

　3．主动脉夹层

　4．急腹症

　进一步检查

　1．动态观察心电图、心肌坏死标记物。

　2．血气分析、凝血功能检查。

　3．血淀粉酶、血脂、血生化。

　4．超声心动图。

　5．胸部X线片。

　治疗原则

　1．卧床休息，吸氧，心电监护，低脂饮食。

　2．积极进行抗休克治疗。

　3．解除疼痛：吗啡。

　4．再灌注治疗。

　5．抗血小板药物与抗凝治疗。

　6．冠心病二级预防。

　50．病历摘要

　男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。

　缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感

　心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便

　正常。

　既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。

　查体：T 36.5℃，P 88次／分，呼吸18次／分，BP 140/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心

　界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及

　杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．心脏瓣膜病

　2．主动脉瓣关闭不全

　3．心脏扩大

　4．心功能Ⅲ级

　诊断依据：

　1．青年男性，慢性病程，急性加重。

　2．活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难，偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。

　3．查体：BP 140/50mmHg，心界向左下扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。

　毛细血管搏动征阳性。

　鉴别诊断

　1．先天性瓣膜畸形

　2．肺动脉瓣相对关闭不全

　3．感染性心内膜炎

　案例题147/91

　4．马方综合征

　进一步检查

　1．超声心动图。

　2．胸部X线片。

　3．心电图。

　4．磁共振显像。

　5．主动脉造影。

　治疗原则

　1．限制体力活动。

　2．利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。

　3．改善心功能。

　4．预防感染性心内膜炎。

　5．必要时行人工瓣膜置换术。

　51．病历摘要

　男性，62岁。间断性劳累后呼吸困难1年，加重3个月。

　患者于1年前始间断出现劳累后气短、乏力，伴轻度咳嗽，坐位休息1～2小时后缓解，未系统诊治。近

　3个月频繁

　发作呼吸困难，咳嗽较前加重，轻度活动后即胸闷、憋气，休息后不能缓解，并出现双下肢水肿，无咯血及胸

　痛。患病以来自感发热，但未测体温，食欲差，睡眠欠佳，偶有盗汗，大小便正常，体重无变化。

　既往史：无高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等病史，无过敏史，预防接种史不详。吸烟38年，20支／

　日，饮白酒5年，约50g/日。

　查体：T 37.5℃，P 98次／分，R20次份，BP 130/75mmHg。神志清楚，略消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉

　怒张。甲状腺未触及。双肺底呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率98次／分，心音遥远，未闻

　及额外心音、病理性杂音及心包音摩擦音。腹略膨隆，肝肋下4cm，质软，无压痛，肝，颈静脉回流征阳性，脾

　未及，移动性浊音(-)。双下肢轻度凹陷性水肿。无奇脉。

　辅助检查：血常规：WBC 3.6×10 /L，N O.57，Hb 114g/L。ESR 65mm/h。Alb 44.1g/L。胸部X线片示：双侧肋

　膈角变钝，心影呈烧瓶形，可见心包钙化。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．结核性渗出性心包炎

　2．双侧胸腔积液

　诊断依据：

　1．老年男性，慢性病程。

　2．低热、乏力、胸闷、憋气，劳力性呼吸困难。

　3．查体：颈静脉怒张。双肺底呼吸音减低。心界扩大、心音稍远、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水

　肿。

　4．辅助检查：胸部X线片示心影呈烧瓶形、心包钙化、双侧肋膈角变钝。血沉增快( 65mm/h)。

　鉴别诊断

　1．心肌病

　2．冠心病

　案例题148/91

　3．肝硬化

　4．恶性肿瘤（心包间皮瘤、肺癌等）

　进一步检查

　1．心电图。

　2．超声心动图。

　3．心包穿刺液常规、生化、涂片、细菌培养及脱落细胞检查。

　4．心包活检、PPD试验、结核抗体。

　治疗原则

　1．一般治疗：卧床休息，吸氧，低盐饮食。

　2．利尿药治疗。

　3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

　4．心包穿刺抽液。

　52．病历摘要

　男性，29岁。会餐后上腹痛伴呕吐1天。

　患者1天前会餐、饮酒后出现持续上腹隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕

　吐后腹痛好转。排成形便一次，色黄。无发热。未服药。

　既往史：体健。无肝胆疾病史。无药物过敏史。

　查体：T 36.8℃，P76次／分，R18次／分，BP 116/68mmHg，神清合作，自动体位。无贫血貌，巩膜无黄染。

　心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次／分。

　实验室检查：血WBC 10.1×10 ／L，血淀粉酶65U/L，尿淀粉酶230U/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：急性胃炎

　诊断依据：

　1．青年患者，急性病程。

　2．既往健康，饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛减轻。

　3．查体：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。

　4．实验室检查：血白细胞计数正常，血、尿淀粉酶均正常。

　鉴别诊断

　1．急性胆囊炎

　2．急性胰腺炎

　3．急性阑尾炎

　进一步检查

　1．胃镜。

　2．腹部B超。

　治疗原则

　1．避免饮酒及刺激性食物，严重者禁食。

　2．应用胃黏膜保护药和抑制胃酸分泌的药物。

　3．酌情予解痉止痛药物。

　53．病历摘要

　案例题149/91

　女性，48岁。间断性反酸、胃灼热2年，伴咽部异物感15天。

　患者自2年前开始间断反酸、胃灼热，无腹痛、呕吐，多于餐后出现，自服雷尼替丁症状可缓解，但停药后症状

　反复出现，未系统诊治。近15天间断出现咽部异物感，来院就诊。发病以来，食欲好，2～3天排便一次，睡眠

　可，体重变化不明显。

　既往史：患高血压病，间断服用降压药。无肿瘤病及肿瘤病家族史。

　查体：T 36.2℃，P 68次／分，R 14次／分，BP 140/1OOmmHg。营养良好，浅表淋巴结未触及，咽部充血，双肺

　未闻及干湿性啰音，心界不大，心率68次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包

　块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

　实验室检查：血白细胞7.3×10 ／L，N 0.70，L 0.30，Hb 122g/L，PLT 140×10 /L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．胃食管反流病

　2．咽炎

　诊断依据：

　1．病史：慢性病程，主要症状反酸、胃灼热，多于餐后出现，抑酸药治疗有效。在长期反流症状基础上出现咽

　部异物感，体重无明显变化。有高血压病史。

　2．查体：BP 140/1OOmmHg，咽部充血。

　3．实验室检查：血常规正常。

　鉴别诊断

　1．咽喉部肿瘤

　2．食管肿瘤

　3．消化性溃疡

　进一步检查

　1．首选胃镜检查，酌情行消化道造影。

　2．酌情行食管pH检测、食管压力测定。

　3．喉镜检查

　4．粪常规+隐血。

　治疗原则

　1．控制饮食，生活指导。

　2．应用质子泵抑制药类或H2受体拮抗药类抑酸药。

　3．可酌情性内镜下手术治疗。

　4．合理应用降压药物。

　54．病历摘要

　男性，42岁。反复出现上腹痛6年，再发1周，呕血、黑粪1天。

　患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛，多为空腹痛，进食可缓解，服用法莫替丁有效。1周来因受凉和劳累再

　次出现上述症状，自服中药无明显好转。1天来呕吐1次咖啡样物，约200ml，排黑色不成形粪便共3次，总量约90

　0ml。自觉乏力、心悸。体重无明显下降。

　既往史：无肝胆疾病史。不饮酒，吸烟3年，10支／日。

　查体：T 36.8℃，P 96次／分，R 18次／分，BP 120/80mmHg。神清合作，自动体位，轻度贫血貌。未见肝掌及

　蜘蛛痣，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾

　案例题150/91

　肋下未触及，肠鸣音10次／分。

　实验室检查：WBC 6.5×10 ／L，N 0.70，Hb 92g/L，PLT 200×10 /L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．上消化道出血

　2．十二指肠溃疡(?)

　3．失血性贫血

　诊断依据：

　1．病史：

　(1)明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。

　(2)典型临床表现：慢性、周期性发病，规律性上腹痛（空腹痛），进食后缓解；呕吐咖啡样物，排黑粪。乏

　力、心悸。

　2．查体：贫血貌，剑突下轻度压痛，肠鸣音活跃。

　3．实验室检查：血红蛋白降低( 92g/L)。

　鉴别诊断

　1．糜烂出血性胃炎

　2．胃溃疡合并出血

　3．胃癌合并出血

　4．食管-胃底静脉曲张破裂出血

　进一步检查

　1．胃镜及幽门杆菌检查或出血稳定后行上胃肠X线造影检查。

　2．动态观察血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞、尿素氮和粪隐血的变化。

　3．腹部B超。

　治疗原则

　1．一般治疗：禁食（或无呕血后流食），休息。

　2．促进溃疡愈合和止血治疗：静脉应用质子泵抑制药或H 受体拮抗药，胃黏膜保护药。

　3．如有Hp感染应进行根除Hp治疗。

　4．可酌情行胃镜下止血或手术治疗。

　55．病历摘要

　男性，17岁。间断发热1周，乏力、纳差、尿黄2天入院。

　患者1周前出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒，并感疲乏无力，食欲下降，尤厌油腻饮食，偶恶心、呕吐，呕

　吐物为胃内容物。2日前体温渐降至正常，但乏力、食欲缺乏持续存在，且出现轻度上腹胀痛，尿液发黄。

　既往史：1个月前有生食海鲜史。否认慢性胃肠道及肝胆系统疾病史，否认家族遗传病史，无药物过敏及手术、

　外伤史。无饮酒等不良嗜好。无吸毒、输血史。

　查体：T 36.5℃，P 90次／分，R18次／分，BP 115/75mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身

　皮肤巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性

　啰音，心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，质韧，有轻度压痛和叩击

　痛，脾肋下2cm。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

　辅助检查：ALT 800U/L，AST 500U/L，TBil 200μmol/L，DBil 130μmol/L。

　案例题151/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：急性肝炎

　诊断依据：

　1．病史：(1)流行病学资料：青年患者，有生食海鲜史。(2)典型的临床表现：急性起病，发热、畏寒、乏力、

　食欲缺乏等明显消化道症状，小便发黄。

　2．查体：皮肤巩膜黄染、肝脾大及触痛。

　3．实验室检查：肝功能明显异常。

　鉴别诊断

　1．各类病毒性肝炎，包括合并感染与重叠感染。

　2．药物性肝炎。

　3．其他原因引起的肝损伤：酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。

　进一步检查

　1．抗-HAV、HBsAg、抗-HCV、抗-HEV等各类病毒标志。

　2．与自身免疫性肝炎相关的自身抗体：ANA、SMA等。

　3．腹部B超。

　4．动态监测肝功能变化。

　治疗原则

　1．卧床休息，消化道传染病隔离。

　2．清淡饮食，入量不足可静脉补充液体。

　3．酌情使用降黄、利胆和保肝药，若病情进展为重型肝炎可用血浆置换人工肝支持治疗。

　4．避免饮酒、疲劳和服用对肝有损害的药物。

　56．病历摘要

　男性，50岁。体检发现肝功能异常3天。

　患者3天前单位体检时发现肝功能异常，进一步查抗HCV抗体阳性，无乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等不适主诉。

　既往史：无肝病家族史及肝炎患者接触史，无饮酒史、食物及药物过敏史。10年前曾因外伤输血400ml。

　查体：T 36.6℃，P 70次／分，R18次／分，BP 130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮

　肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率

　70次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音

　4次／分，双下肢无水肿。

　实验室检查：ALT 101U/L，AST 175U/L，TBil 20.0μmol/L，HCV-RNA定量：3.2×10 copies/ml。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　案例题152/91

　初步诊断：慢性丙型病毒性肝炎

　诊断依据：

　1．患者有输血史，存在丙肝感染途径，且HCV病毒学指标检测阳性。

　2．实验室检查：肝功能异常。

　鉴别诊断

　1．其他病毒性肝炎、肝癌

　2．药物性肝炎。

　3．其他原因引起的肝损伤，如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、代谢性疾病等。

　进一步检查

　1．检查HAV、HBV、HEV病毒学指标以除外其他病毒性肝炎。

　2．检测AFP以排除肝癌。

　3．腹部B超、CT检查。

　4．自身免疫性肝炎相关检查

　治疗原则

　1．避免饮酒，限制热量，低脂高蛋白饮食。

　2．抗-HCV治疗。

　3．对症支持治疗：保肝、降酶、利胆。

　4．定期随访肝功能，避免过度劳累、避免应用损害肝的药物。

　57．病历摘要

　男性，47岁。疲乏无力3年，呕血2小时。

　患者近3年感疲乏无力，曾于当地医院诊断为"慢性肝炎"，未正规治疗。2小时前进食干果后，呕暗红色血性物2

　次，总量700～800ml，感头晕、心悸、多汗，呕血后未排便、排尿。急诊来院。

　查体：T 35.5℃，P120次／分，R 20次／分，BP 80/60mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，睑结膜苍白，浅表

　淋巴结未触及。双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率120次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝

　未触及，脾肋下2cm，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。

　实验室检查：血WBC 4.9×10 /L，N 0.66，L0.34，Hb 1OOg/L，PLT 135×10 /L。AST 38U/L，ALT 40U/L，A/

　G 0.9，HBsAg阳性，肾功能正常。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．乙肝肝硬化失代偿期合并食管-胃底曲张静脉破裂出血

　2．失血性休克

　3．失血性贫血

　诊断依据：

　1．病史：(1)慢性肝炎病史，呕血前曾进食粗糙食物。(2)临床表现：乏力，呕大量暗红色血液及体循环不足的

　表现。

　2．查体：血压80/60mmHg，慢性病容，心动过速，脾大，腹水征可疑阳性。

　3．实验室检查：血红蛋白降低，A/G倒置，HBsAg阳性，肾功能正常。

　鉴别诊断

　1．门脉高压症性胃病合并出血

　案例题153/91

　2．急性糜烂出血性胃炎

　3．消化性溃疡合并出血

　进一步检查

　1．肝炎病毒学检查，查血型、血电解质，交叉配血。

　2．检测血常规、粪常规+隐血、肾功能变化。

　3．待生命体征稳定后，可行胃镜检查。

　4．酌情行腹部B超，腹部CT或MRI。

　治疗原则

　1．卧床休息、吸氧、禁食水。

　2．输血、补液、抗休克，维持水、电解质平衡。

　3．合理应用药物止血，如抑酸药、生长抑素等。

　4．条件允许，可行内镜下止血治疗，如注射硬化剂、套扎术等。

　5．必要时，放置三腔二囊管、手术治疗。

　58．病历摘要

　男性，33岁。间断腹泻、脓血便1年，加重1周。

　患者1年来间断腹泻，大便3～4次／天，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕

　吐、发热。在当地医院就诊行粪常规检查：红细胞、白细胞满视野/HP，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1

　周来因学习紧张症状加重，大便5～6次／天，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。患者1年来体重下降3千

　克。

　既往史：平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。

　查体：T 37.8℃，P 88次／分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧

　张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规WBC 10.3×10 ／L，Hb 109g/L。粪常规：脓血便，WB

　C 10～20/HP、RBC满视野/HP，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛

　糙，可见小龛影。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：溃疡结肠炎

　诊断依据：

　1．病史：青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张无效。学习紧张症状加

　重。

　2．查体：贫血貌，左下腹压痛加重。

　3．辅助检查：血常规：Hb109g/L;粪便常规：脓血便，WBC 10～20/HP、RBC满视野HP，培养未见致病菌；钡灌

　肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。

　鉴别诊断

　1．慢性细菌性痢疾

　2．克罗恩病

　3．大肠癌

　进一步检查

　1．结肠镜及活检病理检查。

　2．血沉、C反应蛋白，肝、肾功能、电解质。

　案例题154/91

　治疗原则

　1．一般治疗：充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。

　2．氨基水杨酸制剂。

　3．如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制药治疗。

　59．病历摘要

　男性，32岁。发现右下腹部包块3个月，排便、排气不畅，伴腹胀2周。

　患者3个月前洗澡时发现右下腹部一包块，未予重视。近2周，感排便、排气不通畅，伴腹胀门诊就诊。发病以

　来，食欲良好，尿量正常，无便血及发热，无恶心、呕吐。睡眠尚可，体重无明显变化。

　既往史：平素体健，否认结核病史。

　查体：T 36.5℃，P 76次／分，R 14次／分，BP 120/70mmHg。营养良好，浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干、

　湿性啰音，心界不大，心率76次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹可触及一包

　块，约5cm×7cm，质地中等，活动度差，轻度触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。

　实验室检查：血WBC 7.5×10 /L，N 0.58，L 0.42，Hb 120g/L，PLT 270×10 ／L，肝肾功能正常，PPD试验强

　阳性。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．肠结核（增生性可能性大）

　2．不完全性肠梗阻(?)

　诊断依据：

　1．病史：(1)青年患者，慢性病程。(2)临床表现： 右下腹部包块伴不完全肠梗阻表现。

　2．查体：右下腹包块，质地中等，活动度差，轻度触痛，肠鸣音亢进。

　3．实验室检查：PPD试验强阳性。

　鉴别诊断

　1．肠肿瘤（包括肠癌及淋巴瘤）

　2．炎症性肠病

　3．慢性阑尾炎

　进一步检查

　1．血、尿、粪常规，血沉，ADA，CRP。

　2．立位腹部X线平片。

　3．酌情行结肠镜检查。

　4．腹部B超或CT检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：卧床休息，禁食水，支持疗法，必要时胃肠减压。

　2．若诊断困难可行诊断性抗结核治疗；如结核病诊断明确则应给予正规抗结核化学药物治疗。

　3．必要时，手术治疗。

　60．病历摘要

　女性，29岁。腹胀不适半年，低热3个月。

　患者近半年感觉腹胀不适，未诊治。近3个月有低热，多于午后出现，自测体温37.5～38℃。发病以来，夜间盗

　汗，食欲缺乏，每日排黄软便3～5次，无脓血便，尿量正常，体重减轻5千克。

　案例题155/91

　既往史：3年前曾忠"肠结核"，因出现药物不良反应而中断治疗。

　查体：T 37.8℃，P 100次／分，R 16次／分，BP 90/60mmHg。神志清楚，无力体型，贫血貌，皮肤、巩膜无黄

　染，双肺闻及干、湿性啰音，心界不大，心率100次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔韧感，全腹压痛

　及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

　实验室检查：血WBC 8.9×10 ／L，N 0.46，L 0.54，Hb 95g/L，PLT 280×10 /L，粪常规：镜检（-），隐血

　（-），血沉54mm/h，肝、肾功能正常。腹部B超提示：腹腔积液，肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。钡灌肠检查

　示：回盲部及升结肠缩短、变形，激惹征阳性。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．结核性腹膜炎

　2．肠结核(?)

　3．贫血

　诊断依据：

　1．病史：

　(1)青年女性，慢性病程，曾患肠结核，未正规治疗。

　(2)临床表现： 腹胀，腹泻，伴午后低热。

　2．查体：低热，无力体型，腹部柔韧感，全腹压痛及反跳痛阳性，右下腹明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音

　阳性。

　3．实验室检查：血红蛋白降低，淋巴细胞比例增加，粪便检查无异常。腹部B超提示：腹腔积液。钡灌肠检查

　示：回盲部及升结肠缩短变形，激惹征阳性。

　鉴别诊断

　1．大肠肿瘤

　2．妇科肿瘤

　3．阑尾炎

　进一步检查

　1．腹水检查：包括常规、生化、细胞学、ADA、病原学检查。

　2．妇科检查，盆腔B超。

　3．结肠镜检查。

　4．PPD试验。

　5．必要时，可行腹腔镜检查及活检病理学检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息，加强营养。

　2．正规抗结核活血药物治疗。

　3．酌情放腹水，缓解症状，减少或防止腹膜粘连。

　61．病历摘要

　女性，28岁，新婚，发热伴尿频，尿急、尿痛2天。

　2天前出现尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿、后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹

　痛，腹泻，无腰痛。

　既往史：1年前曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后症状消失，无结核病史，药物过敏史。

　查体：T 37.5℃，P93次／分，R18次／分，BP 120/70mmHg，一般状况良好，自主体位。浅表淋巴结未触及，扁

　案例题156/91

　桃体不大，无口唇疱疹，颈软无抵抗，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下

　未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。

　实验室检查：血常规：WBC 10×10 ／L，中性粒细胞0.80;尿常规：蛋白阴性，WBC 10～20/HP, RBC 5～10/H

　P。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：下泌尿道感染（急性泌尿系感染）

　诊断依据：

　1．病史：(1)新婚女性，急性起病。(2)发热伴尿频、尿急、尿痛，曾有类似症状发作病史。

　2．查体：T37.5℃，除下腹中部轻度压痛外无其他阳性体征。

　3．实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（-

　）。

　鉴别诊断

　1．急性肾盂肾炎

　2．慢性肾盂肾炎急性发作

　3．泌尿系结核

　4．尿道综合征

　进一步检查

　1．尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌。

　2．肾脏B超。

　3．必要时肾小管功能检查。

　4．妇科检查。

　治疗原则

　1．多饮水，注意个人卫生。

　2．抗生素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素。

　62．病历摘要

　女性，32岁，已婚。尿频、尿急、尿痛伴发热3天。

　3天前劳累后出现发热，疲乏无力、头晕、食欲缺乏，尿频、尿急、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡黄，稍混

　浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霉素治疗症状未缓解。

　既往史：无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。

　查体：T38℃，P108次／分，R20次／分，BP 100/70mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，浅表淋巴结无肿

　大，眼睑无水肿，巩膜黄染。心肺检查未见异常。腹平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左

　肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。

　实验室检查：尿常规，蛋白(+)，RBC 5～8/HP，WBC 30～40/HP;血常规，WBC 8.5×10 /L,N 0.78,L 0.20, H

　b 124g/L。

　案例题157/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：急性肾盂肾炎

　诊断依据：

　1．典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼样疼痛。

　2．肾脏受累的症据：左肋脊角有叩痛。

　3．感染引起的全身症状：发热、疲乏无力、食欲缺乏。

　4．实验室检查：尿白细胞增多，血中性粒细胞略增高。

　鉴别诊断

　1．急性膀胱炎

　2．慢性肾盂肾炎（急性发作）

　进一步检查

　1．中段尿细菌培养和药敏。

　2．尿找结核菌、真菌及其他病原学检查。

　3．血肌酐、肾小管功能检查，肾脏B超、X线及静脉肾盂造影。

　4．妇科检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：适当卧床休息，酌情输液治疗。

　2．抗生素治疗：使用抗革兰阴性杆菌有效的药物，疗程14天。

　3．疗程结束后1周和1个月复查尿常规、尿细菌学，尿菌转阴可视为治愈。

　63．病历摘要

　男性，17岁。发热、咽痛3周，血尿5天。

　患者3周前受凉后发热，体温38.2℃，伴咽痛，就诊当地医院，给予青霉素肌内注射2天后退热，症状缓解。5天

　前发现肉眼血尿，伴眼睑水肿，近3**肿明显加重，尿量减少，伴恶心、食欲缺乏、疲乏。发病以来，睡眠尚

　可，排便正常。

　既往史：平时体健，无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。

　查体：T 37.2℃，P100次／分，R 22次／分，BP 140/1OOmmHg。神志清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无

　肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不

　大，心率100次／分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿(++)。

　实验室检查：尿常规：蛋白(++)，RBC(++)。血常规：Hb 96g/L，WBC 6.5×10 ／L，N 0.70，L0.30，血肌酐25

　6μmol/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　案例题158/91

　初步诊断：

　1．急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

　2．急性肾功能不全

　3．继发性贫血

　4．肾性高血压

　诊断依据：

　1．前驱感染：发病前3周发热、咽痛、扁桃体肿大。

　2．典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。

　3．实验室检查：血肌酐升高；血红蛋白降低。

　鉴别诊断

　1．急进行肾小球肾炎

　2．狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病

　3．IgA肾病

　4．其他病原感染后急性肾炎

　进一步检查

　1．免疫学检查(包括补体水平，ASO)。

　2．狼疮、紫癜、糖尿病相关检查（ANA，ds-DNAAb，血小板计数及功能，血糖等）。

　3．肾脏B超。

　治疗原则

　1．一般治疗：低盐饮食，适当控制液体入量。

　2．治疗感染灶：抗生素治疗。

　3．对症处理：控制高血压，利尿消肿。

　64．病历摘要

　男性，28岁。反复水肿、尿少、尿蛋白5年，恶心、食欲缺乏、头晕1年、心悸、气促3天。

　患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白(+～++)，偶有红

　细胞增多。近1年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫**后

　症状缓解。近3**悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊疗入院。

　既往史：无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史，无药物过敏史，家族史无特殊。

　查体：T 36.8℃，P 110次／分，R24次／分，BP 180/11OmmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼

　吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率110次／分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中

　度水肿。

　实验室检查：血常规：WBC 9.2×10 /L, Hb 58g/L。血钾5.8mmol/L，肌酐574μmol/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．慢性肾功能不全（肾衰竭期）

　2．急性左心衰竭

　3．慢性贫血

　4．慢性高血压

　5．钾症高血

　案例题159/91

　诊断依据：

　1．典型临床表现：头晕、头痛、乏力、纳差、恶心，心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率

　快。

　2．肾病症据：水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压( 180/11OmmHg)。

　3．实验室检查：血肌酐升高( 574μmol/L)，血红蛋白降低(58g/L)、血钾增高（5.8mmol/L）。

　鉴别诊断

　急性肾功能不全

　进一步检查

　1．尿常规、24小时尿蛋白定量。

　2．尿红细胞位相检查。

　3．肾脏B超。

　4．血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。

　5．心电图、胸部X线片、超声心动图。

　治疗原则

　1．优质低蛋白饮食。

　2．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

　3．控制高血压，纠正左心衰竭。

　4．口服肠道吸附剂或中药大黄。

　5．急性左心衰竭纠正后，可用促红细胞生成素治疗。

　65．病历摘要

　男性，5岁。发现皮肤瘀点5天，加重伴口腔黏膜、牙龈出血1天。

　5天前患儿母亲为其洗澡时发现患儿右膝关节有一瘀斑，皮肤多处可见瘀点，误认为是"碰伤"，未检查和治疗。1

　天前患儿口腔出血，舌侧出现紫色"血疱"，皮肤瘀点，瘀斑增多，故急诊就医。

　发病前2周患儿曾患"感冒"，发热，流涕，服"青霉素、银翘片"等药物治疗，1周后体温正常，但精神、食欲欠

　佳，睡眠尚可，大小便正常。

　既往史：否认肝脏病史，无药物过敏及手术、外伤史。既往无类似发病。

　查体：T 36.8℃，P 94次／分，R 22次／分，BP 100/70mmHg。神志清楚。前胸及双上肢、双下肢皮肤可见散布

　的瘀点和瘀斑。巩膜无黄染，牙龈渗血，左颊黏膜及舌左侧见紫色血疱各1个，双扁桃体I度肿大，充血。耳后及

　枕部可触及0.8cm×0.8cm大小淋巴结多个，质软，余浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及

　干湿、性啰音，心界不大，心率94次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未

　触及，双下肢无水肿。

　实验室检查：WBC 6.5×10 ／L，N 0.65，L 0.32，异性淋巴细胞0.03，Hb 11Og/L，PLT 9.0×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：特发性血小板减少性紫癜（急性型）

　诊断依据：

　1．明确的诱因：发病前2周上呼吸道病毒感染史。

　2．典型的临床表现：急性发病，皮肤黏膜出血。

　3．查体：皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血，脾不大。

　4．实验室检查：血小板减少，Hb、WBC正常。

　案例题160/91

　鉴别诊断

　1．再生障碍性贫血

　2．急性白血病

　3．继发性免疫性血小板减少性紫癜（如SLE）

　4．过敏性紫癜

　进一步检查

　1．骨髓检查。

　2．出、凝血功能检查。

　3．免疫性疾病筛查（ANA谱）。

　4．有条件可做PAIg和PAC3检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息，避免外伤。

　2．首选糖皮质激素，加用大剂量丙种球蛋白。

　3．输注血小板。

　4．常规止血药物的应用。

　66．病历摘要

　男性，15岁。全身疼痛伴乏力、发热、出血倾向1周。

　患者1周前无明显诱因，感全身疼痛伴明显乏力，休息后症状无明显好转。今日更趋加重，体温38.5℃，轻度咳

　嗽，无痰，夜间盗汗。刷牙时牙龈出血，皮肤出现瘀点来门诊就医。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显

　减轻，大小便正常。

　既往史：体健，无药物过敏及手术、外伤史。

　查体：T 38.5℃，P 104次／分，R 20次／分，BP 110/80mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，胸背部及下肢皮肤散在

　出血点，颈部、腋窝淋巴结可触及，1.Ocm×0.8cm大小，多个。巩膜无黄染，牙龈渗血，扁桃体不肿大。胸骨有

　压痛，左肺呼吸音清晰，右下肺闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　实验室检查：WBC 16.5×10 ／L，原幼细胞0.70，Hb 96g/L， PLT 23×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性白血病

　2．右肺感染

　诊断依据：

　1．病史：(1)急性起病，病情进展迅速。(2)典型临床表现：贫血、出血、发热（感染）、全身疼痛（白血病浸

　润）。

　2．查体：发热、贫血貌，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，胸骨有压痛，右肺部感染征（湿啰音）。

　3．实验室检查：血红蛋白、血小板降低，白细胞增高，分类出现原幼细胞。

　鉴别诊断

　1．类白血病反应

　2．再生障碍性贫血

　3．特发性血小板减少性紫癜

　4．骨髓增生异常综合征

　案例题161/91

　进一步检查

　1．骨髓检查（包括形态学和组织化学）。

　2．流式细胞术分析白血病细胞免疫表型。

　3．细胞遗传学和分子生物学检查。

　4．胸部X线片。

　治疗原则

　1．支持对症治疗：控制感染，纠正贫血，止血。

　2．化疗（急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案，急性髓细胞白血病首选DA方案，急性早幼粒白血病首选维甲酸或

　亚砷酸。

　3．有条件者在完全缓解后进行骨髓移植。

　67．病历摘要

　男性，38岁，油漆工人。发现脾大、白细胞增多2天。

　患者2天前进食凉拌菜后出现腹泻，排水样粪便3次，无脓血。在当地医院就诊，发现脾大，白细胞53.4×10 ／

　L，急转来院。自述无发热，有腹泻症状，经口服"黄连素片"已好转。近2个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠

　可，体重无明显减轻，大小便正常。

　既往史：体健，无药物过敏及手术史。

　查体：T 36.5℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未

　触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜区

　未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下Ⅰ线6.Ocm，Ⅱ线8.Ocm，Ⅲ线+

　1.Ocm，质中。双下肢无水肿。

　实验室检查：WBC 56.5×10 /L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，肝状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞

　0.44，L 0.16，M 0.02，E 0.08，B 0.06，Hb 146g/L，PLT 230×10 /L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：慢性髓（粒）细胞性白血病

　诊断依据：

　1．病史：慢性隐袭性起病。

　2．查体：胸骨有压痛，脾明显增大。

　3．实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正

　常。

　鉴别诊断

　1．类白血病反应

　2．骨髓纤维化

　3．其他骨髓增殖性疾病

　4．其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）

　进一步检查

　1．骨髓检查(包括形态学和NAP)。

　2．细胞遗传学检查（Ph染色体）。

　3．BCR-ABL融合基因检查。

　4．JAK2 V617F基因突变检查。

　案例题162/91

　治疗原则

　1．对症治疗。

　2．羟基脲，α干扰素。

　3．有条件者进行异基因骨髓移植。

　4．酪氨酸激酶抑制药（伊马替尼）分子靶向治疗。

　68．病历摘要

　女性，27岁，白领。乏力、面色苍白半个月。

　患者半个月来无明显原因进行性面色苍白、乏力及活动后心慌、气短和尿色加深（如茶叶水色），在单位卫生所

　曾化验有贫血（具体不详），未治疗，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏、进食稍差，大便正常。

　既往史：体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史及特殊药物服用史，无偏食和烟酒嗜

　好，家族史中无类似患者。月经史正常。

　查体：T 36.8℃，P 90次／分，R18次／分，BP 120/80mmHg，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触

　及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下1cm，移动性浊音

　（-），双下肢无水肿。

　辅助检查：WBC 6.4×10 ／L，N 0.72，L 0.24，M 0.04，分类中可见嗜碱性点彩红细胞和两个晚幼红细胞，H

　b 72g/L，网织红细胞16%，PLT 200×10 ／L，尿常规（-），尿胆红素（-），尿胆原强阳性，粪便常规（-

　），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素4.O U mol/L，Coombs试验(+)。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．溶血性贫血

　2．原发自身免疫性可能大

　诊断依据：

　1．病史：贫血症状，尿色加深。

　2．查体：巩膜黄染，脾大。

　3．辅助检查：化验Hb降低，网织红细胞增高，分类中见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；尿胆原强阳性；血清

　间接胆红素增高；Coombs试验阳性。

　鉴别诊断

　1．自身免疫病

　2．淋巴细胞增殖病

　3．药物相关性溶血性贫血

　4．地中海贫血

　5．遗传性球形细胞增多症

　进一步检查

　1．血涂片检查红细胞形态。

　2．骨髓穿刺检查及骨髓铁染色。

　3．抗核抗体谱，血清免疫球蛋白，补体。

　4．血红蛋白电泳，红细胞脆性试验。

　5．胸部X线片，腹部B超。

　6．肝、肾功能。

　案例题163/91

　治疗原则

　1．首选糖皮质激素。

　2．其他免疫抑制药。

　3．对症治疗。

　4．脾切除。

　69．病历摘要

　男性，32岁。乏力、头晕、面色苍白6个月，加重伴心悸和出血倾向半个月。

　患者于半年前无明显原因渐感乏力、头晕，活动后明显，同事发现其面色苍白，但未到医院检查，照常上班。半

　个月来加重，伴心悸和牙龈出血，有时见下肢有出血点来诊。病后进食好、不挑食、大、小便及睡眠均正常，体

　重无变化。

　既往史：体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。

　查体：T 36.5℃，P 105次／分，R 18次／分，BP 130/70mmHg，贫血貌，双下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未

　触及，结膜苍白，巩膜无黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺听诊未见异常，心界不大，心率10

　5次／分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛，干脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：血常规：WBC 3.1×10 ／L，分类：N 0.25，L 0.69，M 0.06，Hb 52g/L，RBC 1.7×10 ／L，网织

　红细胞0.3%，PLT 26×10 ／L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分248分，尿常规（-），尿Rous试

　验阴性，粪隐血（-），血清铁蛋白(SF) 320u g/L，血清铁(SI) 50μmoUL，总铁结合力(TIBC) 40μmol/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．全血细胞减少原因待诊

　2．慢性再生障碍性贫血可能大

　诊断依据：

　1．病史：缓慢起病，6个月贫血和半个月出血表现。

　2．查体：贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。

　3．辅助检查：(1)血象：三系减少，网织红细胞绝对数低于正常，白细胞分类示淋巴细胞比例增高。(2) NAP阳

　性率和积分增高。(3) SF和SI增高，TIBC降低。

　鉴别诊断

　1．巨幼细胞贫血

　2．阵发性睡眠性血红蛋白尿

　3．骨髓增生异常综合征

　4．低增生性白血病

　进一步检查

　1．骨髓穿刺检查加铁染色。

　2．骨髓干细胞培养。

　3．糖水试验、酸溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率。

　4．必要时骨髓活检。

　5．肝、肾功能检查。

　治疗原则

　1．支持治疗：如成分输血。

　案例题164/91

　2．雄性激素。

　3．免疫抑制药。

　4．中医中药：辨症施治。

　5．有条件可以考虑骨髓移植。

　70．病历摘要

　女性，30岁。消瘦伴烦躁、易怒、心悸3个月。

　3个月前患者无明显诱因开始出现消瘦，体重至来诊时已下降10千克，伴烦躁、易怒，做事缺乏耐性，稍活动即

　感心悸，手心易出汗，上楼时尤为显著。多食易饥，难以入睡，大小便基本正常。

　既往史：体健，否认结核及肝病史，无药物过敏及手术、外伤史。月经量减少。家族中无类似患者。

　查体：T 37.1℃，P 124次／分，R 22次／分，BP 120/60mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，突眼(±)，甲

　状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。双肺未见异常。心界不大，心率124次／分，律

　齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查未见异常。手震颤(+)，双胫前无水肿。

　实验室检查：FT 、FT 增高，TSH下降；生化检查正常；ECG:窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，

　血流丰富，呈"火海征"。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

　诊断依据：

　1．典型的症状：消瘦、烦躁、易怒、心悸、多食易饥、月经量减少。

　2．典型的体征：甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。心率124次／分，手震颤

　(+)，突眼(±)。

　3．实验室检查：FT 、FT 增高，TSH下降；ECG:窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，

　呈"火海征"。

　鉴别诊断

　1．亚急性甲状腺炎

　2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　3．引起消瘦的其他常见疾病：糖尿病、结核、慢性肝病、肿瘤等

　进一步检查

　1．TSH受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。

　2．甲状腺核素扫描。

　3. I摄取率。

　4．血糖、肝功、ECG。

　治疗原则

　1．一般治疗：低碘饮食，休息。

　2．抗甲状腺药物治疗（硫脲类、咪唑类）。

　3.β受体阻滞药。

　71．病历摘要

　女性，50岁。乏力、多尿伴体重减轻1年余。

　1年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多(排尿量2 000～3 000ml/ 24h)，无明显心悸、多汗症状。发病

　以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。

　案例题165/91

　既往史：无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟7年，每天半包，饮酒5年余，每日150～200g。

　查体：T36.8℃，P 76次／分，R 16次／分，BP 135／85mmHg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺

　不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次／分，双

　下肢不肿。

　实验室检查：空腹血糖9.1mmol／L，餐后2小时血糖13.8mmol／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：2型糖尿病

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年，女性，慢性病程。(2)典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。

　2．实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.Ommol／L，11.1 mmol／L。

　鉴别诊断

　1．1型糖尿病

　2．甲状腺功能亢进症

　3．其他原因引起的血糖升高

　进一步检查

　1．尿糖和酮体，血FT 、FT 、TSH，监测血糖变化。

　2．眼底检查。

　3．肝、肾功能及血脂检测、心功能检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：适当控制生活热量和积极预防并发症。

　2．饮食治疗。

　3．降糖药物治疗或胰岛素治疗。

　72．病历摘要

　男性，18岁。多饮、多尿、乏力1个月余，伴恶心，呕吐4天。

　1个月前，无明显诱因出现多饮、多尿及全身疲乏无力症状。4天前受凉后，出现咽痛，继之恶心、呕吐数次，伴

　食欲减退，无呕血及黑粪，无腹泻、腹痛、便血。发病以来精神差，体重下降约2千克。

　既往史：体健，其父患糖尿病。

　查体：T 37.9℃，P90次／分，R 23次／分，BP 100/75mmHg，神志清，皮肤干燥、弹性减退，巩膜无黄染，左扁

　桃体Ⅱ度大，咽充血。甲状腺未触及，心肺检查未见异常，腹平软，全腹轻压痛、肌紧张，肝脾肋未触及，无肝

　肾区叩痛，双下肢不肿。

　辅助检查：血WBC 14×10 ／L，N 0.7，尿糖（++++），酮体（++++），尿蛋白(+)，镜检（-

　），粪便常规正

　常。K 4. 6mmo/L，Na 138.5mmol/L，Cr 101.2mmol/L,血糖22.Ommol/L，血pH 7.15, HC0 15mmol/L。

　案例题166/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．1型糖尿病

　2．糖尿病酮症酸中毒

　3．上呼吸道感染

　诊断依据：

　1. 1型糖尿病、酮症酸中毒(1)青年人，急性起病。(2)典型症状（多饮、多尿）。(3)食欲下降、恶心、呕吐。

　(4)高血糖，尿糖、酮体(++++)。(5)血糖超过11.1mmol/L，尿酮体强阳性，血pH降低。

　2．上呼吸道感染(1)受凉后，出现咽痛。(2)查体发现咽充血。

　鉴别诊断

　1．2型糖尿病

　2．甲状腺功能亢进症

　3．急性胃炎

　进一步检查

　1．监测血糖、尿酮体、血电解质。

　2．糖化血红蛋白、GAD，C肽（胰岛素释放实验）。

　3．X线胸片。

　4．血、尿淀粉酶。

　5．胰岛素释放试验。

　6．FT 、FT 、TSH。

　治疗原则

　1．一般治疗：糖尿病饮食。

　2．补液、补钾。

　3．消除酮体治疗：小剂量胰岛素静脉持续滴注。

　4．抗生素抗感染治疗（青霉素静脉注射）。

　5．酸中毒纠正后进行皮下注射胰岛素治疗。

　73．病历摘要

　男性，26岁。野外作业中突然昏迷1小时。

　1小时前工作中同事发现患者昏倒，呼之不应，未见抽搐，立即送来急诊。同事提供：近几日来听患者诉有咽

　痛，咳嗽，并发现患者饮水较多，每日约4 000ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿4～5次。食欲

　不佳，昏迷前1天曾有呕吐胃内容物2～3次，未见咖啡色样物。

　既往史：不详。

　查体：T 38.6℃，P 112次／分，R28次／分，BP 80/60mmHg。昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等

　大等圆，直径约3mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，

　心率112次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱。颈软，生理反射存

　在，病理反射未引出。

　实验室检查：血糖30.5mmol/L，尿糖（++++）、尿酮体(++)。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　案例题167/91

　初步诊断：

　1．糖尿病酮症昏迷（或糖尿病酮症酸中毒昏迷）

　2．上呼吸道感染

　诊断依据：

　1．病史：(1)饮水较多(每日约4 000 ml)，喜冷饮，尿量增多，食欲不佳。(2)症状：咽痛，咳嗽；作业中突然

　昏迷。

　2．查体：T 38.6℃，P 112次／分，呼吸28次／分，BP 80/60mmHg;昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼

　吸深大，有烂苹果味。

　3．实验室检查：血糖30.5mmol/L，尿糖（++++）；尿酮体(++)。

　鉴别诊断

　1．糖尿病高渗性昏迷

　2．乳酸性酸中毒

　3．中枢神经系统感染，或感染中毒性脑病

　进一步检查

　1．血常规，胸部X线片。

　2．血生化检查（肝、肾功能，电解质）。

　3．血气分析。

　治疗原则

　1．一般治疗及病情观察：检测血压、心率、呼吸；监测血糖。

　2．补液：先盐后糖，先快后慢。

　3．胰岛素治疗（小剂量）。

　4．纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

　5．处理诱发病（抗感染）。

　6．防止并发症。

　74．病历摘要

　女性，26岁。面部红斑5年，关节疼痛4年，鼻出血2个月。

　患者5年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显。4年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院治疗（具体不详），

　无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿

　色正常。

　既往史：无肝炎、结核病史。

　查体：T36℃，P 84次／分，R 16次／分，BP 120/70mmHg。全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部

　见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。全身关节无红肿，

　双下肢无水肿。

　实验室检查：血WBC 4.0×10 ／L，Hb 11Og/L，PLT 10×10 ／L;补体C 0.557g/L

　（正常值0.8～1.5g/L），

　补体C 0.034g/L(正常值0.2～0.6g/L)；尿蛋白定量826.5mg/24h(正常值0～80mg／24h)。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．系统性红斑狼疮

　2．狼疮肾炎

　案例题168/91

　3．免疫性血小板减少

　诊断依据：

　1．病史：(1)青年女性。(2)典型的临床表现：面部红斑，多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。

　2．查体：皮肤瘀点、瘀斑，面部蝶形红斑，口腔溃疡。

　3．实验室检查：蛋白增高，补体降低，血小板减少。

　鉴别诊断

　1．特发性血小板减少性紫癜

　2．原发性肾小球肾炎

　3．抗磷脂综合征

　4．其他结缔组织病

　进一步检查

　1．ANA、抗双链DNA抗体。

　2．抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规。

　3．肾穿刺（血小板上升后）。

　4．必要时行骨髓穿刺。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息，避免日光照射。

　2．首选糖皮质激素，可加用丙种球蛋白治疗，输注血小板。

　3．长期治疗应加用免疫抑制药。

　75．病历摘要

　女性，22岁。发现左侧颈前部包块2周。

　2周前，患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有一包块，无疼痛，无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震

　颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。

　既往史：体健，无肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无化学性、放射性毒物密切接触史。月经规律。家

　族中无类似患者。

　查体：T 36.6℃，P 70次／分，R 16次／分，BP 120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，气

　管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，甲状腺左叶稍大，可触及一包块，随吞咽上下运动，直径约3.Oc

　m，质中，表面光滑，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。甲状腺

　右叶无明显肿大及包块。心、肺、腹检查未见明显异常。

　辅助检查：暂缺。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：甲状腺肿物：甲状腺腺瘤(?)

　诊断依据：

　1．病史：(1)年轻女性，体检发现颈部包块。(2)症状：无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸、

　体重下降（或答"无甲状腺功能亢进的表现"）。

　2．查体：甲状腺左叶单发包块，表面光滑，质中，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震

　颤，未闻及血管杂音。

　鉴别诊断

　1．结节性甲状腺肿

　案例题169/91

　2．甲状腺癌

　3．单纯性甲状腺肿

　4．甲状腺炎

　进一步检查

　1．甲状腺功能检查：TSH，T 、T （或FT 、FT ）。

　2．甲状腺自身免疫抗体检查：TPOAb，TGAb。

　3．甲状腺彩超或甲状腺CT。

　4．甲状腺核素扫描。

　5．甲状腺穿刺细胞学检查。

　治疗原则

　1．手术治疗。

　2．术中冷冻切片病理检查。

　76．病历摘要

　女性，54岁。多关节肿痛4年，加重1个月。

　患者4年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于1小时），

　查RF(+)，未服药治疗。1个月来双手关节肿痛加重。自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发、无口腔、生殖器

　溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。

　既往史：否认糖尿病、银屑病病史。

　查体：T36.5℃，P104次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，轻度贫血貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触

　及。咽充血(+)，双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸锁关节无肿胀，无压痛。心肺腹未见异常。脊柱无畸形、压

　痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节压痛、肿胀，活动度尚可，双膝浮髌试验阴性。其

　余关节无肿胀、压痛、畸形、活动障碍。

　实验室检查：血WBC 8.8×10 ／L，N 0.71，L 0.29，Hb96g/L，PLT 473×10 ／L，RF 918U/ml（正常值<30U/

　ml），ANA（-），ESR60mm/h，ASO（-）。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．类风湿关节炎

　2．贫血

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年，女性。(2)典型的临床表现：慢性、对称性、多关节炎，明显的晨僵（大于1小时）。

　2．查体：贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压痛，肿胀。

　3．实验室检查：RF 918U/ml，ANA（-），Hb低于正常，血小板高于正常。

　鉴别诊断

　1．干燥综合征

　2．系统性红斑狼疮

　3．强直性脊柱炎

　4．风湿热

　进一步检查

　1．双手关节X线片，双膝关节X线片。

　案例题170/91

　2．抗ENA抗体，唇腺活检检查。

　3．动态观察血常规和血沉的变化。

　治疗原则

　1．一般治疗：注意休息，适当功能锻炼。

　2．对症治疗：外用和口服非甾体类抗炎药。

　3．选择改变病情抗风湿药。

　77．病历摘要

　男性，60岁。昏迷1小时。

　1小时前患者被邻居发现躺在炕上昏迷不醒，唤不应，周围未见呕吐物及药瓶，房间仅有燃煤火炉，火未熄灭。

　据邻居提供：老人独自一人生活，较为安逸。前1天晚上睡前一切正常。

　既往史：身体健康，无药物过敏史。

　查体：T36.8℃，P108次／分，R37次／分，BP130/90mmHg。昏迷，呼之不应，头部及全身皮肤无损伤，皮肤黏膜

　无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，口唇樱桃红色，颈软，

　无抵抗，甲状腺无异常。双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率108次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾

　肋下未触及。双侧Babinski征阳性。

　实验室检查：血WBC 6.8×10 ／L，N 0.68，L 0.30，M 0.02，Hb130g/L。尿常规（-）。ALT 23U/L, TBil 1

　5.6μmol/L, Alb 38g/L。Scr 90μmol/L,BUN 6mmol/L，血K 4.Ommol/L，Na 140mmol/L，CI 98mmol/L。胸部

　X线片示：肺水肿。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性一氧化碳中毒

　2．急性肺水肿

　诊断依据：

　1．病史：突然昏迷，既往体健。房间内有燃煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒症据。

　2．查体：昏迷，呼吸37次／分。口唇樱桃红色，听诊双肺可闻及广泛湿性啰音，双侧Babinski

　征(+)。

　3．辅助检查：胸部X线片示肺水肿。

　鉴别诊断

　1．急性脑血管病

　2．其他急性中毒：安眠药、农药等中毒

　3．全身性疾病致昏迷：肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒等

　进一步检查

　1．碳氧血红蛋白定性和定量试验。

　2．血气分析。

　3．头颅CT。

　4．血糖及排泄物或呕吐物毒物测定。

　治疗原则

　1．保症气道通畅，吸氧及早高压氧治疗。

　2．针对肺水肿给予强心、利尿治疗，必要时予机械通气。

　3．防治脑水肿，改善脑组织代谢。

　案例题171/91

　4．对症治疗，防治并发症和预防迟发性神经病变。

　78．病历摘要

　男性，36岁。持续低热、反复口腔溃疡、腹泻2个月。

　患者近2个月来持续低热，体温波动于37～38℃，无畏寒和盗汗。反复出现口腔溃疡，呈多发性，且不易愈合。

　无明显诱发反应出现腹泻，大便每日7～10次，无黏液及脓血，伴乏力、消瘦。发病以来，食欲及睡眠尚可，体

　重下降约10千克，小便正常。

　既往史：无结核等传染病史和家族遗传病史，无食物和药物过敏及手术、外伤史。常有不洁性交史。

　查体：T 37.4℃，P84次／分，R18次／分，BP 115/85mmHg。神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。慢性病

　容，消瘦，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，触及颈部、腋下、腹股沟多处浅表淋巴结肿大，无压

　痛，可活动。巩膜无黄染，咽颊与舌面满布白色黏膜斑，可拭去，散在多处溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干、湿

　性啰音，心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，

　移动性浊音阴性，肠鸣音6次／分，双下肢无水肿。

　实验室检查：血WBC 3.0×10 /L，LO．10，Hb 120g/L，PLT 200×10 /L。HIV-1初筛实验(+)。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：艾滋病

　诊断依据

　1．病史：(1)患者有不洁性交史，存在感染HIV高危因素。(2)临床表现典型：长期持续低热、口腔复发性溃

　疡、慢性腹泻、乏力、消瘦。

　2．查体：慢性病容，颈部、腋下及腹股沟多处浅表淋巴结肿大，口腔白色黏膜斑及溃疡。

　3．实验室检查：白细胞及淋巴细胞比例降低(WBC 3.0×10 /L，L0.10)。HIV-1阳性。

　鉴别诊断

　1．结核病

　2．肠道肿瘤

　3．其他病原引起的肠道慢性炎症：如慢性菌痢

　4．炎症性肠病

　进一步检查

　1．HIV确诊试验(Westem Blot)，HIV RNA定量检测；CD4 淋巴细胞计数。

　2．口腔真菌涂片与培养。

　3．PPD试验；粪常规、隐血试验和培养。

　4．必要时可行结肠镜检查明确肠道病变性质。

　5．必要时行淋巴结活检。

　治疗原则

　1．抗HIV治疗：高效联合抗反转录病毒治疗即"鸡尾酒"疗法。

　2．预防用药：SMZ.co，与氟康唑的应用。

　3．并发症的治疗与营养支持治疗。

　79．病历摘要

　男性，40岁。腹泻、腹痛2天。

　1周前于餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便5～10次，量少，为黄稀便，混有少量脓血，伴左下腹及脐周阵发

　性绞痛，排便后缓解，里急后重明显。无恶心、呕吐。

　案例题172/91

　既往史：体健。

　查体：T38℃，P 110次／分，R24次／分，BP 100/60mmHg，神志清，急性病容，未见皮疹，浅表淋巴结不大，口

　唇干，双肺检查无异常。心率110次／分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，

　麦克伯尼点（麦氏点）压痛，肠鸣音13次／分，双下肢不肿。

　辅助检查：血常规：WBC 16.5×10 /L，中性粒细胞0.90；粪便：外观为黏液血便；镜检，白细胞15～25/HP，

　红细胞5～7/HP;粪隐血阳性。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：急性细菌性痢疾

　诊断依据：

　1．病史：(1)急性起病，既往体健。(2)急性腹泻（有脓血便）、腹痛、里急后重伴发热。

　2．查体：左下腹压痛，肠鸣音活跃。

　3．实验室检查：末梢血白细胞升高(WBC 16.5×10 ／L)，粪便镜检示白细胞15～25/HP，红细胞5-7/HP，粪隐

　血阳性。

　鉴别诊断

　1．溃疡性结肠炎

　2．其他原因引起的肠道感染

　进一步检查

　1．粪培养+药物敏感试验。

　2．肝、肾功能及电解质、血糖等检查。

　3．经治疗病情无好转时行肠镜、腹部B超检查。

　治疗原则

　1．加强支持疗法及对症处理，监测生命指征，维持水、电解质及酸碱平衡。

　2．选择敏感抗生素。

　3．适当隔离，妥善处理排泄物，填报传染病卡。

　80．病历摘要

　男性，59岁。项部皮肤硬肿、疼痛伴发热4天。

　患者独自谋生，无暇洗澡，4天前项部衣领摩擦部位开始出现局部皮肤硬肿、疼痛，继而皮肤硬肿范围逐渐增

　大，疼痛加剧，伴畏寒、发热、全身乏力。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠差，体重无明显减轻。

　既往史：有糖尿病史15年。无药物过敏及手术史。无烟酒嗜好。

　查体：T 39.5℃，P 106次／分，R 22次／分，BP 135/85mmHg。体胖，神志清楚，巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱

　四肢检查未见异常。项部可见约5cm×4cm椭圆形皮肤隆起区，色暗红，中央呈紫褐色，表面多处脓点。颈部两侧

　可触及数枚肿大淋巴结，触痛。

　辅助检查：血WBC 25.0×10 ／L，N 0.90，Hb 120g/L，PLT 240×10 /L。

　案例题173/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．项部痈

　2．糖尿病（2型）

　诊断依据：

　1．病史：(1)有糖尿病史。(2)项部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热，全身乏力。

　2．查体：项部椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧触及肿大淋巴结，触痛。

　3．辅助检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高(WBC 25.0×10 ／L，N 0.90)。

　鉴别诊断

　1．疖或疖病。

　2．急性蜂窝织炎。

　进一步检查

　1．血生化、血糖。

　2．脓液细菌培养+药敏。

　治疗原则

　1．抗生素治疗。

　2．控制血糖。

　3．手术治疗：麻醉下行"+"或"++"形切开。

　81．病历摘要

　女性，42岁。双侧乳房周期性胀痛6个月。

　患者6个月前生气后开始出现双侧乳房胀痛，月经前明显，月经后可自行缓解。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，

　体重无明显减轻，大小便正常。

　既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。

　查体：T 36.5℃，P 80次／分，R18次／分，BP 110/70mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱四

　肢检查未见异常。双乳对称，乳头无内陷，双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛，余处未触及局限性肿

　块。双侧腋窝淋巴结未触及。

　辅助检查：血WBC 6.5×10 ／L，N 0.68，Hb 116g/L，PLT 160×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：双侧乳腺囊性增生病

　诊断依据：

　1．病史：周期性双侧乳房疼痛，月经前重，月经后缓解。

　案例题174/91

　2．查体：双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛。双侧腋窝未触及淋巴结。

　3．实验室检查：血象正常。

　鉴别诊断

　1．乳腺炎

　2．乳腺癌

　进一步检查

　1．乳房B超。

　2．乳房钼靶X线检查。

　治疗原则

　1．观察，保持心情舒畅。

　2．对症治疗：中药或中成药。

　3．增厚区如增大，局部变硬，与肿瘤不能鉴别时，可手术切除。

　82．病历摘要

　女性，44岁。无生育史，右乳房肿块3个月。

　患者3个月前无意中发现右乳房外上象限一小枣大小肿块，无自觉症状，未就诊。3个月来，肿块逐渐增大，近1

　周来偶尔出现肿块部位"针刺"样疼痛。发病以来饮食、大小便正常，月经正常，体重无明显减轻。

　既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。

　查体：神志清楚，巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。右乳外上象限触及4cm×3cm不规则肿块，质

　硬，边界不清，与表面皮肤轻度粘连；右侧腋窝可触及1枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结、可推动。左乳及左侧腋

　窝未见异常。

　辅助检查：血WBC 6.0×10 ／L，N 0.68，Hb 120g/L，PLT 280×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：乳腺癌（右侧，Ⅱ期）

　诊断依据：

　1．中年女性。

　2．右乳房肿块3个月，逐渐增大，"针刺"样疼痛。

　3．右乳外上象限不规则肿块，质硬，边界不清，与表面皮肤粘连。

　4．右侧腋窝可触及2cm×1cm孤立的质硬淋巴结。

　鉴别诊断

　1．乳腺纤维腺瘤

　2．乳腺囊性增生病

　进一步检查

　1．双乳钼靶X线摄片。

　2．双乳B超。

　3．胸部X线片。

　4．腹部B超。

　5．细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。

　治疗原则

　1．手术治疗：乳腺癌根治术或改良根治术。

　案例题175/91

　2．化疗。

　3．ER、PR阳性者行内分泌治疗（三苯氧胺）。

　4．放射治疗。

　5．生物治疗：C-erbB 过度表达者。

　83．病历摘要

　男性，62岁。右侧腹股沟区可复性肿块10年，伴疼痛半年。

　患者10年前站立时发现右腹股沟区隆起肿块，约核桃大小，质软，无疼痛，平卧时消失。近1年来肿块逐渐增大

　达拳头大小，站立时有明显胀痛感。发病以来饮食正常，大便正常，尿频，尿后滴沥，夜间小便4～5次，睡眠不

　佳，体重无明显减轻。

　既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。

　查体：T 36.8℃，P 86次／分，R20次／分，BP 130/85mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。

　心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股

　沟区可见约8cm×8cm半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，

　病人站立咳嗽，肿块又复出现。

　辅助检查：血WBC 4.5×10 ／L，N 0.60，Hb 140g/L，PLT 200×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．右腹股沟直疝

　2．前列腺增生(?)

　诊断依据：

　1．病史：(1)老年男性，右腹股沟区肿块10年，逐渐增大，平卧时消失。(2)尿频，尿后滴沥，夜尿增多。

　2．查体：右侧腹股沟区半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟管内环处，病人站立

　咳嗽，肿块又复出现。

　鉴别诊断

　1．腹股沟斜疝

　2．鞘膜积液

　3．腹股沟区脂肪瘤

　进一步检查

　1．立位腹部X线平片。

　2．膀胱、前列腺B超。

　3．尿常规。

　治疗原则

　1．行疝修补术。

　2．针对前列腺增生的药物治疗。

　84．病历摘要

　男性，33岁，建筑工人。突发剧烈腹痛5小时。

　患者5小时前工作中无明显诱因突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃

　内容物。无腹泻、发热。

　既往史：反复胃部不适10年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手

　案例题176/91

　术史。

　查体：T 37.7℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 100/60mmHg。一般清况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显异

　常。腹部稍隆起，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝

　浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

　辅助检查：血WBC 14.5×10 ／L，N O.92。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．胃十二指肠溃疡穿孔

　2．急性弥漫性腹膜炎

　诊断依据：

　1．病史：(1)胃部不适病史10年。(2)症状：突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。

　2．查体：全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。

　3．实验室检查：血象高(WBC14.5×10 ／L，N 0.92)。

　鉴别诊断

　1．胆囊结石、胆囊炎急性发作

　2．急性胰腺炎

　3．急性肠梗阻

　4．尿路结石

　进一步检查

　1．监测P、R、BP。

　2．立位腹部X线平片。

　3．腹部B超检查。

　4．血、尿常规及淀粉酶测定。

　治疗原则

　1．禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。

　2．开腹探查：穿孔修补术，同时清洗腹腔。

　85．病历摘要

　男性，35岁，农民。突发剧烈腹痛3小时，急诊入院。

　3小时前农田劳动中无明显诱因，突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，无放射，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，

　呕吐物为胃内容物。无腹泻，无发热。

　既往史：反复胃部不适5年余，伴反酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心脑血管疾病史。无腹部手

　术史。

　查体：T 37.7℃，P 100次／分，R 23 次／分，BP 130/80mmHg。一般情况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显

　异常。腹部稍隆起，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝

　浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

　实验室检查：血WBC 16.7×10 /L，N 0.92。X线腹部透视，可见右侧膈下有游离气体。

　案例题177/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．胃十二指肠溃疡穿孔

　2．急性弥漫性腹膜炎

　诊断依据：

　1．病史：(1)胃部不适病史5年。(2)症状：突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。

　2．查体：全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。

　3．辅助检查：白细胞增高(16.7×10 ／L，N 0.92)，X线腹部透视：可见右侧膈下有游离气体(+)。

　鉴别诊断

　1．胆囊结石、胆囊炎急性发作

　2．急性胰腺炎

　3．急性肠梗阻

　4．尿路结石

　进一步检查

　1．腹部B超检查。

　2．血、尿常规及淀粉酶测定。

　治疗原则

　1．禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。

　2．开腹探查：确定胃穿孔，行穿孔修补术，同时清洗腹腔。

　86．病历摘要

　男性，46岁。间断上腹痛8年，症状复发半月，伴呕吐2天。

　自8年前开始反复于秋冬出现上腹痛，以饥饿痛为主，无放射痛，服用中药后症状可暂时缓解。近半个月上述症

　状再次发作，未诊治。2天来反复呕吐，餐后明显，呕吐物为大量酸臭食物。发病以来，食欲差，尿色及尿量正

　常，排便量少。

　既往史：无肝胆疾病史，近期无服药史，无肿瘤病家族史。

　查体：T 36.3℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100/60mmHg。神志清，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅

　表淋巴结未触及。颈软，心肺检查无异常。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未及腹部包块，振

　水音阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分正常。双下肢不肿。

　实验室检查：Hb 120g/L，RBC 12.0×10 ／L，WBC 12.0×10 ／L，N 0.65，PLT 200×10 ／L，粪便检查未见

　异常。立位腹部X线平片检查查示，大肠及小肠未见气液平面。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　案例题178/91

　初步诊断：

　1．十二指肠壶腹溃疡

　2．幽门梗阻

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年，男性患者，慢性病程。(2)症状：周期性发病，规律性疼痛（以饥饿痛为主）。在腹痛基础

　上，出现呕吐大量酸臭食物。

　2．查体：上腹部压痛，振水音阳性。

　3．辅助检查：粪便检查无异常，立位腹部X线平片检查大肠及小肠未见气液平。

　鉴别诊断

　1．胃炎

　2．上消化道肿瘤

　3．胆石症、胆囊炎

　4．胰腺炎

　进一步检查

　1．病情改善后行胃镜检查及Hp相关性检查，必要时进行活检组织病理学检查。

　2．腹部B超或腹部CT检查。

　3．肿瘤标记物检查。

　治疗原则

　1．禁食，休息，支持治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时胃肠减压。

　2．应用PPI（质子泵抑制药）或H -RA（H 受体拮抗药）抑酸药，如伴Hp感染则应进行根除细菌治疗。

　3．争取外科手术。

　87．病历摘要

　男性，24岁。腹部外伤后腹痛、腹胀4小时。

　患者4小时前因车祸，中腹部被木柱撞击，伤后腹部剧痛，休息后似乎缓解。不到2小时，腹部剧痛再次出现，并

　呈持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，再不缓解，急诊来院。

　查体：T 37.6℃，P 100次／分，R 24次／分，BP 118/78mmHg。神清，查体合作，头颈、心肺未见异常，腹稍

　胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音

　界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。

　辅助检查：血常规：Hb 120×10 ／L，WBC 11×10 ／L;腹部X线平片：膈下未见明显游离气体：B超显示肠间隙

　增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色浑浊液体。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．腹部闭合性损伤

　2．弥漫性腹膜炎

　3．空腔脏器破裂（肠管破裂）

　诊断依据：

　1．病史：(1)腹中部直接受力的外伤史。(2)典型的临床表现：外伤初期疼痛缓解后2小时，腹痛、腹胀再次逐

　渐加重（为肠内容物溢出导致腹膜炎的表现）。

　2．查体：全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征。

　案例题179/91

　3．腹腔穿刺抽出液，外观类似小肠液。

　鉴别诊断

　1．其他腹内空腔脏器破裂

　2．单纯腹壁损伤

　3．腹内实质性脏器损伤

　进一步检查

　1．重复诊断性腹腔穿刺，并做穿刺液常规检查和镜检。

　2．必要时可行腹部CT检查。

　治疗原则

　1．开腹探查，以明确诊断及时处理。

　2．视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。

　88．病历摘要

　男性，35岁。外伤后腹痛4小时。

　患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，伤后右上腹部持续性疼痛，向右肩背放射。继而疼痛范围逐渐扩大，波及

　全腹，以右侧为重。来院急诊途中患者渐觉口渴、头晕、心悸。

　既往史：体健，无肝炎或高血压病史。

　查体：T 37.5℃，P 120次／分，R 24次／分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异

　常，右下胸压痛，未扪及骨擦感。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右匕腹明显。腹部叩诊呈鼓音，移动

　性浊音(+)，肠鸣音弱。

　辅助检查：血WBC 12×10 ／L，Hb 90×10 ／L。腹部B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆囊、

　脾、胰、肾未见异常。X线立位腹平片：膈下未见游离气体。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．腹部闭合性损伤

　2．弥漫性腹膜炎

　3．肝破裂

　4．失血性休克

　诊断依据：

　1．病史：(1)明确的诱因：右上腹撞伤史。(2)典型的临床表现：右上腹疼痛、口渴、心悸、脉搏增快、血压下

　降。

　2．查体：贫血貌，腹膜刺激征和移动性浊音(+)。

　3．辅助检查：血红蛋白降低（90×10 ／L），腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。

　鉴别诊断

　1．单纯腹壁或胸部损伤

　2．其他腹内脏器损伤

　3．血胸

　进一步检查

　1．首选腹腔穿刺检查。

　2．胸部X线片。

　案例题180/91

　3．必要时可行腹部CT检查。

　治疗原则

　1．严密观察病情，检测生命指征和血红蛋白、血细胞比容等。

　2．输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。

　3．急诊剖腹手术。

　89．病历摘要

　女性，47岁。阵发性右上腹痛1天。

　患者1天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。不久开始出现发热，伴恶

　心、呕吐胃内容物。发病以来，大、小便正常。既往史：体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。

　查体：T 38.8℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 110/60mmHg，急性病容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺检查

　未见异常，腹部稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，肝脾触诊不满意，Murphy征

　(+)。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

　实验室检查：WBC 13×10 ／L，Hb 130×10 ／L。腹部（肝胆区）B超显示：胆囊增大、壁增厚；胆囊腔内有一

　强回声光团伴声影。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．局限性腹膜炎

　2．急性胆囊炎

　3．胆囊结石

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年女性，典型的油脂餐后急性发作病史。(2)症状：右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放

　射。

　2．查体：右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。

　3．腹部B超示胆囊增大，壁增厚，腔内可见一强回声光团伴声影。

　鉴别诊断

　1．胆管结石、胆管炎

　2．急性胰腺炎

　3．胃、十二指肠炎或消化性溃疡

　进一步检查

　1．复查腹部B超。

　2．必要时行腹部CT。

　3．血淀粉酶检查。

　治疗原则

　1．非手术治疗：禁食、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。

　2．非手术治疗不缓解，考虑急诊开腹探查，行胆囊切除术。

　90．病历摘要

　女性，64岁。右上腹伴寒战、高热、黄染3天，烦躁半天。

　3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛伴寒战，发热38.8℃。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，

　出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者烦躁不安，时有嗜睡。

　案例题181/91

　既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。

　查体：T 40℃，P 120次／分，R 22次／分，BP 80/60mmHg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌

　及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率120次／分，律齐，各

　瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝

　区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。

　辅助检查：血WBC 21×10 /L，N 0.90，核左移。Hb 11Og/L，PLT 290×10 /L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性梗阻性化脓性胆管炎

　2．胆总管结石

　3．休克

　诊断依据：

　1．病史：(1)反复发作右上腹绞痛史3年。(2)典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状（雷诺五联

　征）。

　2．查体：胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。

　3．实验室检查：WBC计数增高(WBC 21×10 ／L)，核左移(N 0.90)。

　鉴别诊断

　1．胰头或壶腹周围癌

　2．黄疸型肝炎

　3．急性胆囊炎

　4．急性胰腺炎

　进一步检查

　1．腹部B超、CT或MRI。

　2．血清胆红素检测、凝血功能检查。

　3．尿常规、粪常规。

　治疗原则

　1．静脉输液，术前准备。

　2．抗感染治疗。

　3．抗休克治疗。

　4．急症手术，胆总管切开取石，T形管引流术。

　91．病历摘要

　男性，41岁。右上腹持续隐痛1年，加重1个月。

　患者1年前出现右上腹部持续隐痛，伴腹胀、纳差、乏力，未正规治疗。1个月前自觉疼痛症状加重，伴腹泻，轻

　度皮肤巩膜黄染、低热，右肩痛，无恶心，呕吐。患者自行口服"胃药"，症状无明显缓解。发病以来，食欲欠

　佳，睡眠尚可，体重减轻。

　既往史：无胃肠疾病史，慢性乙型病毒性肝炎病史14余年。无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。

　查体：T 37.0℃，P 80次／分，R 17次／分，BP 120/80mmHg神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，全身

　皮肤轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率80

　次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝右肋下2cm，质硬，轻压痛。脾肋下2cm，肝区叩痛阳性，移动

　性浊音阴性，肠鸣音4次／分，双下肢无水肿。

　案例题182/91

　辅助检查：血WBC 6.5×10 /L，Hb 123g/L，PLT80×10 /L; HbsAg(+)；AFP500ug/L(正常值0～25u g/L)。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．原发性肝癌

　2．乙肝肝硬化

　3．脾功能亢进(?)

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年男性，有慢性乙型病毒性肝炎病史14年。(2)典型的临床表现：右上腹部持续隐痛为首发症

　状，伴腹胀、食欲缺乏、乏力；近1个月症状加重，新发腹泻，右肩痛，轻度黄疸、低热等症状。

　2．查体：轻度黄疸，肝右肋下2cm，质硬，轻压痛。肝区叩痛(+)，脾增大。

　3．实验室检查：血小板下降，乙肝表面抗**性，肿瘤标记物AFP升高。

　鉴别诊断

　1．转移性肝癌

　2．肝血管瘤

　3．胃癌或胰腺癌

　4．肝囊肿或肝脓肿

　进一步检查

　1．肝功能检查。凝血功能检查。

　2．腹部B超检查。

　3．腹部CT检查或MRI检查。

　治疗原则

　1．完善术前准备后，行肝癌根治手术治疗。

　2．若不能切除，可行姑息性治疗：肝动脉导管栓塞术( HAE)、肝动脉导管栓塞化疗术(HACE)、选择性门脉栓塞

　术(PVE)、射频治疗、微波治疗、瘤内无水乙醇注射(PEI)等。

　3．暂不能切除的肝癌，待姑息治疗缩小后切除。

　4．进行性肝衰竭可行肝移植术。

　92．病历摘要

　男性，61岁。上腹胀半年，黄疸伴尿色加深半个月。

　患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜

　黄染，尿色加深，大便呈白色陶土样，伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来，睡眠差，体重

　下降4千克。

　既往史：无肝胆、胃肠疾病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。

　查体：T 37.2℃，P 90次／分，R 17次／分，BP 115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，未

　见肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率90次／分，律

　齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大囊肿，无压

　痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，双下肢无水肿。

　辅助检查：ALT 452U/L，AST 258 U/L，TBil 311.2μmol/L，DBil 251.2μmol/L，CA 19-9 3.0万U/L，凝血功能

　正常。

　案例题183/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．胰头癌或壶腹周围癌

　2．梗阻性黄疸

　诊断依据：

　1．病史：(1)老年男性，慢性病程。(2)典型的临床表现：以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状，随后出

　现典型的无痛性进行性黄疸症状，伴有低热、全身乏力，体重下降等全身表现。

　2．查体：全身皮肤及巩膜黄染。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。

　3．实验室检查：转氨酶升高，胆红素升高，以直接胆红素为主，肿瘤标记物CA19-9升高(3．O万U/L>上限2.5万

　U/L)。

　鉴别诊断

　1．壶腹周围癌或胰头癌

　2．胆总管结石

　3．黄疸型肝炎

　4．原发性肝癌

　进一步检查

　1．腹部B超检查。

　2．上腹部CT或MRI检查。

　3．必要时行MRCP或ERCP检查。

　治疗原则

　1．完善术前准备后，手术治疗。

　2．如无法切除可行姑息治疗：内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术(PTCD)、胆道支架置入术等。

　3．放疗、化疗等。

　93．病历摘要

　男性，78岁。干咳、痰中带血1个月。

　1个月前，无任何诱因出现干咳、几乎无痰或有少量白痰，有时痰中带血，伴右侧胸痛、乏力。抗感染治疗半个

　月，效果不佳。发病以来无发热、呼吸困难。饮食尚可，体重无减轻，大小便正常。当时于门诊拍胸部X线片

　示：右肺上叶直径约2.5cm的类圆形阴影，呈分叶状。收入院治疗。

　既往史：健康。吸烟40年，每日20支。

　查体：T 36.8℃，P 89次／分，R 28次，分，BP 120/70mmHg。右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消

　失。心率89次／分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

　辅助检查：血WBC 8.9×10 ／L，Hb 135g/L。

　案例题184/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．右上叶肺癌。

　2．右侧胸腔积液。

　诊断依据：

　1．病史：(1)老年男性，长期吸烟史（每日20支×40年）。(2)症状：咳嗽、咳痰、痰中带血，抗感染治疗无

　效。

　2．查体：右侧胸腔积液体征：右锁骨中线第4肋以下叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。

　3．胸部X线片示右上肺类圆形阴影，有分叶。

　鉴别诊断

　1．肺结核

　2．结核性胸膜炎

　3．肺部其他肿瘤

　进一步检查

　1．胸部CT检查。

　2．纤维支气管镜检查。

　3．胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。

　4．必要时肺穿刺活检。

　5．痰细胞学、痰找结核菌检查。

　治疗原则

　1．化学治疗。

　2．胸膜固定术。

　3．放射治疗。

　4．中医中药、免疫及对症支持治疗。

　94．病历摘要

　女性，32岁。转移性右下腹痛10小时。

　患者10小时前于早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右

　下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深黄，无血尿。

　既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。

　查体：T 38.5℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检

　查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊

　音阴性，肠鸣音减弱。

　辅助检查：血WBC 16.5×10 ／L，N 0.89，Hb 11Og/L，PLT 260×10 /L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性化脓性阑尾炎

　2．局限性腹膜炎

　诊断依据：

　案例题185/91

　1．转移性右下腹痛伴恶心。

　2．中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。

　3．WBC计数增高（WBC 16.5×10 /L），核左移(N 0.89)。

　鉴别诊断

　1．消化性溃疡穿孔

　2．急性胃肠炎

　3．右侧输尿管结石

　4．肠梗阻

　5．妇科（如右侧输卵管移位妊娠破裂等）急腹症

　进一步检查

　1．立位X线腹部平片或腹部透视。

　2．尿、粪常规。

　3．腹部B超。

　治疗原则

　1．静脉输液，术前准备。

　2．抗生素治疗。

　3．阑尾切除术。

　95．病历摘要

　女性，41岁。间断性便后滴少量鲜血2个月，肛门异物感1周。

　患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加

　重，并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。

　查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。

　肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，截石位7点处可见静脉团块样物突出；直肠指诊；直

　肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11

　点处团块表面黏膜有破损、出血。

　辅助检查：血WBC 6.8×10 ／L，N 0.68，Hb 148g/L，PLT 200×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：内痔（Ⅱ度）

　诊断依据：

　1．典型的病史：无痛性血便，便后滴少量鲜血。

　2．肛门直肠检查：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。

　鉴别诊断

　1．直肠癌

　2．肛门直肠良性肿瘤

　3．直肠脱垂

　进一步检查

　1．结肠镜检查。

　2．肿瘤标记物：CEA。

　治疗原则

　案例题186/91

　1．一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘。

　2．高锰酸钾溶液坐浴。

　3．非手术治疗无效，如应用5%鱼肝油酸钠注射等。

　4．手术治疗：必要时行痣单纯切除术。

　96．病历摘要

　男性，30岁。便秘，肛门疼痛伴出血5个月。

　5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次

　出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼

　痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。

　既往史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。

　查体：发育可，营养差，消瘦，身高170cm，体重51千克，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱

　四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一

　0.5cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜

　光滑，未触及异常。

　辅助检查：血WBC 5.5×10 ／L，N 0.68，Hb 120g/L，PLT 150×10 ／L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：慢性肛裂

　诊断依据：

　1．年轻男性，消瘦。

　2．典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。

　3．肛门检查有肛裂"三联征"。

　4．肛裂基底灰白。

　5．实验室检查：血红蛋白正常。

　鉴别诊断

　1．肛门周围脓肿

　2．痣

　3．炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡

　4．直肠肛管肿瘤

　进一步检查

　1．直肠镜：必要时采用，以排除直肠肿瘤。

　2．肿瘤血清标记物检测。

　3．溃疡处活检病理学检查。

　治疗原则

　1．排便后温水坐浴，保持局部清洁。

　2．口服缓泻剂或液状石蜡。

　3．局部麻醉，扩肛。

　4．手术治疗：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。

　97．病历摘要

　男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。

　案例题187/91

　患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止

　痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大

　减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。

　既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。

　查体：T 36.8℃，P 79次／分，R 19次／分，BP 114/70mmHg。发育正常，营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未

　触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-

　）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Mur

　phy征（-），脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊

　可闻及肠鸣音8次／分，肛门指诊未发现异常。

　辅助检查：Hb 88g/L，WBC 5.5×10 ／L，ALT 84U/L，TP 65g/L，Alb 35g/L，Tbi130.0 U mol/L, DBil 1

　0.0 U mol/L, ALP 188U/L, GGT 64U/L, AFP 880 U g/L, CEA 24u g/L。腹部CT片显示：肝右叶有一5cm×

　4.5 cm大小实性占位病变。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．原发性肝细胞性肝癌

　2．慢性乙型肝炎

　3．贫血

　诊断依据：

　1．病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲缺乏，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。

　2．查体：巩膜轻度黄染，肝大。

　3．辅助检查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP>400 u g/L。

　4．CT增强扫描：肝右叶有一5cm×4.5 cm大小实性占位性病变。

　鉴别诊断

　1．转移性肝癌

　2．肝硬化

　3．肝脓肿

　进一步检查

　1．必要时肝穿刺活检。

　2．乙肝病毒标记物。

　3．肾功能、血小板、电解质。

　治疗原则

　1．介入治疗。

　2．手术治疗。

　3．肝移植。

　98．病历摘要

　男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。

　近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为"慢性胃炎"，给予多潘立酮、法莫替丁治

　疗，效果不佳。1周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T 37.8～38.7℃)，来院急诊。发病以来，食欲

　差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。

　既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。

　案例题188/91

　查体：T 38.2℃，P 104次／分，R 16次／分，BP 100/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结

　未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平

　软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

　实验室检查：血WBC 3.5×10 ／L，N 0.56，L0.44，Hb 135g/L，PLT 80×10 ／L。AST 42U/L, ALT 56U/

　L, A/G=0.8, HBV-DNA 3.78×10 copies/ml, AFP 480 U g/L。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．原发性肝癌

　2．乙肝肝硬化

　3．脾功能亢进

　诊断依据：

　1．病史：(1)中年男性患者，长期HBsAg阳性。(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸

　药治疗无效。

　2．查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。

　3．实验室检查：白细胞、血小板均降低( WBC 3.5×10 /L，PLT 80×10 /L)，A/G倒置( A/G=0.8)，乙肝病毒

　高载量，AFP>400 u g/L。

　鉴别诊断

　1．移动性肝癌

　2．肝脓肿

　3．肝炎

　进一步检查

　1．腹部B超，腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。

　2．胃镜或上消化道造影检查。

　3．动态观测AFP等肿瘤标记物变化。

　4．必要时，行肝穿刺组织病理学检查。

　5．肝炎病毒相关性检查。

　治疗原则

　1．一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。

　2．手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。

　3．姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。

　4．综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。

　99．病历摘要

　男性，64岁。进行性吞咽困难2个月。

　2个月前无明显诱因逐渐感觉进食不畅，胸骨后出现烧灼感；继而出现吞咽困难，开始不能吃干食，不久喝粥也

　觉不畅。近半个月进流食哽咽感加重。无腹痛、反酸。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻5

　千克。

　既往史：无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包。饮酒5年余，每日100～150g，嗜好

　吃热汤食物。

　查体：T 36.8℃，P 76次／分，R 16次／分，BP 125/60mmHg。神志清楚，营养中等，左锁骨上可触及0.6cm×

　0.5cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，

　案例题189/91

　腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

　辅助检查：血WBC 6.5×10 ／L，Hb 95g/L，RBC 4.0×10 ／L，PLT 240×10 /L。粪隐血(+)。X线食管钡剂检

　查显示：中段食管充盈缺损，管腔狭窄；近段食管扩张。

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．食管癌（中段）

　2．失血性贫血

　诊断依据：

　1．病史：(1)明确的诱因：喜吃热汤食物的嗜好。(2)典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻。

　2．查体：左锁骨上淋巴结肿大。

　3．辅助检查：血红蛋白降低( Hb 95g/L)。粪隐血(+)。X线食管造影：可见中段充盈缺损、管腔狭窄，近端扩

　张。

　鉴别诊断

　1．贲门失弛缓症

　2．幽门梗阻

　3．反流性食管炎并发食管狭窄

　进一步检查

　1．首选胃镜检查，活检病理可确诊。

　2．左锁骨上窝肿大淋巴结活检。

　治疗原则

　1．一般治疗：加强支持治疗。

　2．手术。

　3．介入治疗解除梗阻。

　4．酌情进行化疗及生物治疗。

　100．病历摘要

　男，29岁。突发腹痛、2天无排气排便。

　患者于2天前突然发生腹痛，为阵发性绞痛，以右下腹为甚，继而波及全腹，伴肠鸣音亢进、多次呕吐，开始为

　暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。排便排气停止，伴尿少，自觉无发热。

　既往史：2年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。

　查体：T 37.6℃，P 132次／分，R 24次／分，BP 100/60mmHg。急性病容，神志清楚，皮肤无黄染，明显干燥，

　弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触

　及，肠鸣音高亢，可闻气过水声。

　辅助检查：血常规，WBC 10.5×10 ／L，Hb 160g/L。X线腹部透视有多个液平面。

　案例题190/91

　正确答案:

　初步诊断及诊断依据

　初步诊断：

　1．急性肠梗阻

　2．机械性

　3．粘连性，低位

　诊断依据：

　1．病史：(1)有腹部手术史（急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术）。(2)急性机械性肠梗阻的表现：急性阵发性腹

　痛，伴有肠鸣，停止排便排气。(3)低位肠梗阻的表现：呕吐，后期呕吐物有粪臭味。

　2．查体：全腹压痛，肠鸣音高亢，可闻气过水声。

　3．辅助检查：X线腹部透视有多个液平面。

　鉴别诊断

　1．急性胃肠炎

　2．输尿管结石

　3．消化道穿孔

　4．胆囊炎、胆石病

　进一步检查

　1．尿常规及沉渣镜检。

　2．腹部B超。

　3．血酸碱度及肾功能、电解质。

　治疗原则

　1．禁食、持续胃肠减压。

　2．维持水、电解质、酸碱平衡，为手术做好准备。

　3．手术治疗：病人无缓解趋向，有较明显的病因，需手术探查松解粘连、解除梗阻。

　案例题191/91

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