**中心卫生院重性精神病病人

　管理实施方案

　为进一步促进我镇基本公共卫生服务项目均等化，切实加强农村重性精神病管理，维护社会稳定，根据《广东省严重精神障碍患者排查工作方案》、《**县基本公共卫生服务项目实施方案》文件要求，结合我镇实际，制定如下实施方案：

　 一、指导思想  

　 根据国家大力促进基本公共卫生服务均等化，加强农村医疗卫生服务体系建设，构建完善的农村重性精神疾病防控网络，不断提高农村精神卫生防治水平，切实保障人民群众身体健康，促进社会和谐。

　 二、工作目标

　 摸清我镇经摸底调查有各类精神疾患者人数，对重性精神病人进行监管随访。通过实施重性精神病镇级、村级管理服务，减少重性精神病患者所致危险因素，使重性精神病管理服务项目综合考核率达到上级要求。

　三、工作措施

　 （一）成立**镇重性精神疾病管理机构，建立全镇重性精神疾管理网络

　 1、成立**镇重性精神病管理领导小组，组长：邓述文（镇党委副书记）副组长：许必勇（镇卫生院院长）邓伟波（镇派出所所长）成员：综治办、派出所、民政、残联部门、卫生院农卫科工作人员、各乡村医生、村干部。

　 2、领导小组下设**镇重性精神病管理办公室，由**中心卫生院农卫科黄育文负责日常工作。

　（二）明确各部门职责，分解工作任务由**镇政府统一协调各个部门，加强对重性精神疾病的管理和监督，明确部门职责，确保经费和人员落实到位。

　1．镇政府职责。统一协调辖区镇派出所及各相关部门加强重性精神病管理，形成管控合力，确保重性精神病人，特别是肇事肇祸者得到合理有效地监控和治疗，维护辖区社会稳定。

　2．镇派出所职责。镇派出所负责对肇事肇祸重性精神病的管理和控制，与卫生院加强协调，共同负责对肇事肇祸精神病人进行排查，对危险评估为三级以上的重性精神病人建立档案。发现肇事肇祸精神病人及时控制或转诊精神病医院治疗。

　 3．卫生院职责。卫生院主要承担患者信息收集与报告，开展患者线索调查、登记、上报，建立患者健康档案。开展村医培训和绩效考核。对登记已确诊的患者建立健康档案。定期随访患者，指导服药。有条件的地方，可开展患者危险行为评估，实施个案管理计划。转诊复发患者。参与健康教育，通过有计划、有组织的健康教育活动促使人们自愿地采用有利于健康的行为，消除或减少危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活 质量和生命质量，并对教育的效果作出评价。

　 4.村卫生站职责。协助卫生院开展患者线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助开展患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与健康教育工作。

　 （三）服务对象以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对症状缺乏现实检验能力的患者为重性精神病（主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍）按照重性精神病诊断标准，把全镇内诊断明确的重性精神病患者纳入管理。

　（四）制定工作方案，完善具体措施（1）建立和完善重性精神病患者健康档案按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，卫生院对确诊的、在家居住患者建立《居民健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》并按照规定进行分类随访干预登记患者，《填重性精神疾病患者随访表》。（2）随访管理对纳入管理的患者，卫生院或村医每月随访1次，每年进行1次综合评估。具体内容如下：1．危重情况紧急处理：立即询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，并对其进行危险评估（评估标准为0-5级），以及有无急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况，并要求记录。2．分类干预：若无上述危重情况，则对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，并根据患者具体情况，对患者进行分类干预：对病情稳定的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访，并有记录。对病情基本稳定的患者：若无其他异常，可在现用药物基础上，在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～

　6周，并有记录，若患者症状稳定或较前次有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到精神病医院救治，周内随访转诊结果，有记录。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况，有记录。对病情不稳定的患者：建议转诊到精神病医院治疗，2周内随访转诊情况。3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，有记录。4．卫生院对重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。5．在随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》，每月定期上报县级精防机构，按要求定期将基础患者的随访情况填报县级精防机构。6．卫生院或村医在重性精神疾病管理过程中，发现有暴力攻击行为的，自杀自伤行为的患者，立即进行处置记录和报告。在应急处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录，根据不同的处置（或转院）情况移交到不同的地方。

　 四、实施步骤

　 （一）广泛动员，加强培训各部门要积极行动，广泛动员。（二）搞好摸底排查，准确掌握数据卫生院要会同派出所、村干部对本辖区的各类精神疾患按照相关要求逐一进行线索登记和排查，确保信息数据真实准确。

　 （三）建立档案，完善网络，卫生院和当地派出所，对确诊复核后的重性精神病人，启动重性精神疾病管理服务程序，全部建立重性精神疾病健康档案和居民个人健康档案。

　（四）强化考核，加强督导，卫生院对开展重性精神病管理工作情况进行督导和检查，并严格按照考核细则进行考核，考核结果将作为重性精神疾病管理项目经费发放的依据。

　五、工作要求  

　 （一）提高思想，统一认识重性精神疾病管理是国家公共卫生服务项目之一。做好重性精神疾病管理工作，不仅对于提高居民精神卫生健康水平，保障精神病人权益具有重要意义，而且对于维护社会和谐稳定具有举足轻重的作用。各部门要站在深入贯彻落实科学发展观的高度，把开展重性精神病管理纳入议事日程，切实加强组织领导，确保重性精神病管理工作顺利实施。

　（二）明确职责，细化措施，要按照分工明确，各司其职、各负其责要求，全力做好重性精神疾病管理工作。

　（三）加强协调，密切配合，重性精神疾病管理是一项系统工程，涉及多个部门，卫生院要主动牵头承担工作，其他部门密切配合，形成合力。各部门要加强协调，互通信息。建立会议联席机制，定期组织相关部门召开联席会议，共同分析本辖区重性精神疾病管理动态，商讨进一步管理方案，不断改进工作。

　（四）广泛宣传，营造氛围要广泛宣传，提高全民参与意识。采取多种方式，针对不同人群广泛开展健康教育，重点加强重性精神疾病的早期发现和识别教育。通过科普知识宣传、举办心理健康教育讲座等方式，加强对机关、学校、社区及各村等人群的心理卫生健康宣传。营造全社会共同关心支持精神卫生事业发展的良好氛围。

　**中心卫生院

　2016年3月10日