郑燕茹,朱超秀

(福建省福州儿童医院,福建 福州 350000)

与成人麻醉相比,小儿麻醉安全一直是临床麻醉师面临的难题之一,不仅要满足手术需求,还需降低患者围术期的不良反应发生率。七氟醚因具有可控性好,操作简便的优点而常作为临床上小儿麻醉常用药物。瑞芬太尼具有镇痛效果好,半衰期短的优点。但以上药物仍常导致患者术后发生不同程度的躁动;而随着临床研究的深入,发现以上药物与其它麻醉药联合应用,可减少躁动发生率,尤其是丙泊酚的使用,可满足充足镇静的同时降低不良反应发生率[1-2]。为分析七氟醚或瑞芬太尼联合丙泊酚作用于小儿上肢手术治疗的效果,故展开本研究。

1.1 一般资料

选取我院53例(时段为2020年2月～2022年3月)行上肢手术治疗的小儿患者随机做规范分组,组1纳入25例,组2纳入28例,两组患者组间在研究中呈现出的性别、年龄等信息,组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

纳入标准:(1)在我院行上肢手术治疗;(2)临床资料收集完整;(3)均为小儿患者;(4)本研究患者ASA分级为I～II级;(5)沟通、认知功能正常;(6)麻醉前与家属充分沟通说明麻醉意义及风险并签署麻醉知情同意书。

排除标准:(1)心脑肝肾等重要器官存在功能障碍性疾病;(2)存在免疫系统疾病;(3)凝血功能异常;(4)精神状态异常;(5)智力低下;(6)语言交流障碍;(7)对本研究所用镇痛镇静药物有过敏史。

本研究所用药物具体信息:瑞芬太尼(粉剂):宜昌人福药业,国药准字H20030198。七氟醚:上海恒瑞医药,国药准字H20070172。丙泊酚:北京费森尤斯卡比医药,国药准字HJ20150654。罗库溴铵注射液:Hameln Pharmaceuticals GmbH(Germany),进口药品注册号H20140847。舒芬太尼注射液:宜昌人福药业,国药准字H20054171。

前期做好麻醉前健康和心理宣教和指导工作,告知患者术前8小时禁食,2小时禁饮清饮料,术前4h禁用镇静镇痛药物。提前20min入室,后给予面罩吸氧,同时密切监测患者的血压、血氧饱和度等生命体征。置入喉罩后监测患儿呼吸末CO2分压。

麻醉诱导:开放静脉通道,静脉入路,适当速度推注以下药物:舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚4mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg;麻醉诱导过程约持续5分钟,待患者抬下颌未出现明显体动、各项生命体征处于稳定状态时,置入适合的喉罩,并根据患者具体身体情况来确定麻醉机参数。

麻醉维持:组1患儿泵入丙泊酚7mg/kg·h-1和瑞芬太尼4μg/kg·h-1。组2患儿吸入七氟醚(2%～3%),泵入丙泊酚7mg/kg·h-1。静脉药物采用微量泵输注。麻醉维持药物停止时机为手术有创操作结束即刻。

1.3 观察指标

麻醉效果[3]:主要通过患者睁眼时间、麻醉后治恢复室监测时间以及小儿苏醒期躁动情况进行比较。

躁动发生率及不良反应发生情况:不良反应主要通过恶心呕吐、舌根后坠、气道痉挛以及返流误吸进行对比。

不同时段患者平均动脉压(SBP)及心率(HR)情况:分别从入室(T1)、体位摆成功后即刻(T2)、给药后15 min(T3)三个时段进行对比[4]。

手术前后应激反应[5]:主要观察患者肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)以及皮质醇(Cor),方法为手术前后采集患儿外周静脉血3mL即刻送检,借助高效液相色谱法测定以上指标。

1.4 统计学方法

2.1 麻醉效果

与组2相比,组1患儿睁眼时间差异无统计学意义(P>0.05),麻醉后恢复室监测时间差异无统计学意义(P>0.05),苏醒期躁动时间较短且麻醉效果较好,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 麻醉效果

2.2 躁动发生率及不良反应发生情况

与组2相比,组1患儿躁动发生率及不良反应发生率较低,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 躁动发生率及不良反应发生情况[n(%)]

2.3 不同时段患者SBP及HR情况

T2时段组2患儿SBP、HR明显比T1时段升高,组1患儿SBP 下降、HR升高。两组T3时段SBP以及HR均出现下降;组1患儿T2时段的SBP以及HR比组2低,P<0.05。见表4。

表4 不同时段患者SBP及HR

2.4 手术前后应激反应

术前两组患者应激反应无统计学差异(P>0.05),术后两组应激反应均呈降低显示,与组2相比,组1患儿NE、E、Cor水平较低(P<0.05)。见表5。

表5 手术前后应激反应

因为小儿生理和心理特点,小儿麻醉安全平稳问题历来是临床麻醉医师面临的难题之一。神经生物学研究表明[6],小儿在手术过程中对疼痛、伤害性刺激的内分泌可为成人的3～5倍,而且小儿各器官系统发育尚未成熟,心肺储备及心血管代偿能力均较成人差,加上对麻醉药敏感度高,麻醉及手术的耐受力差,在手术麻醉过程中常出现血流动力学不稳定的情况。麻醉期间合理配伍用药可在围术期维持患者血流动力学处于稳定状态,继而消除手术刺激的同时降低患者不良应激反应发生率。根据瑞芬太尼药理学理论分析[7],瑞芬太尼为芬太尼类小型阿片受体兴奋剂,进入人体后达到血-脑平衡的时间为1分钟左右,起效快。镇痛强度为芬太尼的30倍,能有效降低患儿对伤害性刺激的反应。瑞芬太尼代谢依靠非特异性酯酶,不受血浆胆碱酯酶和抗胆碱酯酶药物影响,在组织和血液中被迅速水解,因而不受肝肾功能、体重、性别及年龄影响,个体差异比较小,且血药浓度平稳,药物消除半衰期短,用药后不会在体内蓄积的同时能发挥较强的镇痛效果,加之瑞芬太尼的安全性较高,可确保患者迅速清醒[8]。瑞芬太尼代谢产物活性低,会通过尿液排出机体,所以并不会影响患者的肝肾功能。丙泊酚的临床使用率较高,只因其具备起效快、麻醉时间持续短等优势,在临床麻醉中应用可缩短患者的苏醒时间并降低术后不良反应(恶心、呕吐)发生率[9-11]。另外丙泊酚的使用,还能有效降低患者的脑血流量和颅内压,继而降低外周阻力并降低心排血量。在麻醉应用方面,丙泊酚的可控性较强,使用后不会大幅度地影响患者的循环及呼吸系统,继而有效稳定患者的血流动力学[12]。而采取复合麻醉上肢手术患儿,维持过程中瑞芬太尼复合丙泊酚的应用,可显著缩短患儿麻醉苏醒期躁动时间及不良反应发生率,并能降低围术期应激反应,维持内分泌系统稳定。

本研究结果显示,与组2(七氟烷复合丙泊酚麻醉维持)相比,组1患儿麻醉后睁眼时间及恢复室监测时间均未发现延迟,但麻醉恢复期躁动时间较短,麻醉效果较好;且患儿躁动发生率及不良反应发生率较低(P<0.05),还能更好的降低患儿手术应激反应(P<0.05)。证实了瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉维持方案在小儿上肢手术麻醉中的效果及价值。

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