张珂珂，袁占盈，魏桂梅，赵璐

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是在糖尿病脂糖代谢紊乱基础上并发或伴发冠心病。T2DM患者发生冠心病的概率高于非T2DM患者3～4倍，且比单纯冠心病患者发生急性心肌梗死的概率高1.5～3.0倍，在T2DM患者中死于冠心病的患者为 70%～80%[1]。T2DM合并冠心病起病隐匿，易被误诊，部分患者会发生无疼痛性心肌梗死，甚至心源性休克或猝死，严重危害老年患者的生命健康。糖尿病和冠心病互为危险因素，且存在共同的发病机制，两者可加速动脉粥样硬化的进展。研究表明，颈动脉内膜厚度(intimal thickness，IMT)可直接反映全身动脉粥样硬化状况，是早期颈动脉粥样硬化客观无创性指标，颈动脉IMT的增厚与冠心病发病率及严重程度密切相关[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一种含硫基氨基酸，通过多种机制参与动脉粥样硬化，高HCY与心血管疾病具有密切的相关性。尿酸(uric acid，UA)是一种嘌呤化合物代谢的杂环化合物，可损伤内皮细胞功能，促进血小板聚集引起颈动脉内膜增厚，UA升高可加速糖尿病肾病的发生和发展[3]。目前，关于T2DM中医证型与UA水平、颈动脉IMT厚度相关性研究较为多见，但关于老年T2DM合并冠心病中医辨证论治分型与HCY、UA等临床指标相关性的研究报道甚少，已报道的文献所选临床指标亦不够全面[4]。本研究基于中医辨证论治，在观察常规理化指标的基础上，增加了UA、HCY、颈动脉IMT指标，以探讨老年T2DM合并冠心病中医证候的分布特点及中医证型与UA、HCY、颈动脉IMT之间的关系，为老年T2DM合并冠心病的中医证型客观化和规范化提供参考，为提高临床治疗效果提供依据。

1.1 一般资料回顾性收集2018年1月至2020年12月河南中医药大学第三附属医院内分泌科收治的老年T2DM合并冠心病住院患者326份病历资料。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准①T2DM符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》[5]的诊断标准；
②冠心病符合第8版《内科学》中的诊断标准[6]。

1.2.2 中医辨证标准参照《糖尿病合并心脏病中医诊疗标准》[7]进行中医辨证，结合本科室实际情况选取临床常见的4个中医证型：气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、阴阳两虚证。

1.3 病例纳入标准及排除标准(自拟)纳入标准：①符合上述诊断标准；
②证型比较单纯者为首选对象；
③年龄为60～80岁，男女不限；
④临床资料完整齐全者。排除标准：①伴有糖尿病酮症及酮症酸中毒、低血糖等急性代谢紊乱者；
②近期服用抑制高尿酸血症、雌激素及影响尿酸代谢的药物者；
③心肌梗死、冠状动脉搭桥术后或合并重度心肺功能不全；
④合并严重肝肾功能异常、恶性肿瘤等严重疾病。

1.4 观察指标及方法①收集入组基本资料：筛选出符合标准的既往病例，记录病例的性别、年龄、T2DM及冠心病病程。②中医辨证分组：根据患者病史信息、中医症状，舌苔、脉象，结合中医四诊资料，由1名副主任医师或两名有经验的主治医师进行辨证，并由1名主任医师审核确定证型。③生化指标：血糖：空腹血糖(fasting blood-glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)；
血脂：总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)；
UA及HCY。④颈动脉IMT测定：采用GEV7型彩色多普勒超声诊断仪检查。检测部位：双侧颈总动脉颈动脉窦部、颈内动脉、颈外动脉，每项指标均连续测量3次，取其平均值，分别记录左侧、右侧IMT值。IMT及斑块评定：正常值IMT<1.0 mm，1.0 mm ≤IMT<1.5 mm为内膜增厚，IMT≥1.5 mm为斑块形成[8]。

1.5 质量控制①研究人员的质量控制：所有研究人员经课题统一培训，测试合格后方可参与研究。②数据的质量控制：建立临床信息数据库，将临床资料进行数字化转换，使用双人独立录入，并对两份数据进行复核。

2.1 各中医证型与一般资料的关系4种中医证型中气阴两虚证患者出现频次最高，占43.87%，其次为心脉瘀阻证、痰浊阻滞证，阴阳两虚证占比最低；
年龄分布比较：阴阳两虚证患者的年龄高于其他3种证型，差异具有统计学意义(P<0.05)；
病程分布比较：阴阳两虚证的T2DM和冠心病的病程均大于其他3种证型(P<0.05)，见表1。

表1 老年T2DM合并冠心病各中医证型与一般资料的关系 例)

2.2 各中医证型与血糖、血脂的关系老年T2DM合并冠心病各中医证型患者的HbA1c水平偏高，其由高到低排序：阴阳两虚证>气阴两虚证>痰浊阻滞证>心脉瘀阻证，差异有统计学意义(P<0.05)，各证型的FPG水平偏高，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
脂代谢指标：各中医证型患者的TC、TG和LDL-C由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>阴阳两虚证>气阴两虚证，差异有统计学意义(P<0.05)，HDL-C水平稍低于正常范围，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各中医证型与血糖、血脂的关系

2.3 各中医证型与UA、HCY、颈动脉IMT的关系经单因素方差分析，老年T2DM合并冠心病4种中医证型，UA由高到低排序：阴阳两虚证>气阴两虚证>心脉瘀阻证>痰浊阻滞证；
HCY由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>气阴两虚证>阴阳两虚证；
颈动脉IMT值(双侧)由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>阴阳两虚证>气阴两虚证，各证型组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各中医证型与UA、HCY、IMT的关系

2.4 老年T2DM合并高尿酸血症及尿酸正常者与IMT的关系将左侧颈动脉IMT和右侧颈动脉IMT求和取平均值，作为颈动脉IMT，根据IMT值大小分为3组：内膜正常组、内膜增厚组和斑块形成组，探讨3组IMT、UA、HCY与老年T2DM合并冠心病中医证型的相关性。在颈动脉内膜正常的情况下，各中医证型的IMT值、UA及HCY水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
在颈动脉内膜增厚的患者中，IMT值由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>阴阳两虚证>气阴两虚证；
UA由高到低排序：阴阳两虚证>气阴两虚证>心脉瘀阻证>痰浊阻滞证；
HCY由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>气阴两虚证证>阴阳两虚证，各证型组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在颈动脉斑块形成的患者中，IMT值由高到低排序：阴阳两虚证>痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>气阴两虚证；
UA由高到低排序：阴阳两虚证>气阴两虚证>心脉瘀阻证>痰浊阻滞证；
HCY由高到低排序：痰浊阻滞证>心脉瘀阻证>气阴两虚证证>阴阳两虚证，各证型组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 IMT分组与UA、HCY及各中医证型比较

老年T2DM合并冠心病是由两种不同的疾病相结合，但并不是简单意义上的相加。T2DM与冠心病有着共同的发病基础，因而有学者提出“T2DM是冠心病的等危症”“共同土壤”及“同源病”学说，两种疾病相互影响、互为因果，促使病情加重恶化，影响预后。老年T2DM患者发生冠心病时，症状相对隐匿，漏诊率较高，在老年T2DM患者中筛查冠心病一直是临床比较棘手的问题。因此，探寻简单有效的无创性预测指标，对早期识别T2DM是否合并冠心病具有重要临床意义。近年来，许多学者开始注重探讨现代医学临床指标和中医证型的相关性。一方面可揭示中医证型的基本病理生理机制，寻找规律，探寻其客观性，找到中西医结合理论的契合点，为疾病状况提供初步判断；
另一方面中医的四诊合参难以满足临床实际需要，结合实验室客观指标对中医证型进行辨证论治，进而为制定中医临床疗效评价体系构建提供参考[9]。

中医认为，T2DM合并冠心病属于“消渴”“胸痹”范畴，该病好发于中老年人，病位主要在心、脾，涉及肺、肝等脏腑。病机属本虚标实，虚实错杂，以阴虚、阳虚或气虚为本，血瘀或痰浊为标，临床上以气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、阴阳两虚证等较为常见[10]。本研究结果显示，老年T2DM合并冠心病的中医证型以气阴两虚证患者最多，老年T2DM合并冠心病的病程普遍偏长，其中阴阳两虚证的平均病程最长，平均年龄亦最高，这与消渴胸痹中医发病病机相一致。消渴之始因恣食醇酒肥甘厚味，胃火炽盛，燥热伤阴，日久阴耗气伤致气阴皆虚，故T2DM中期以气阴两虚证最为常见，早期以痰浊阻滞证、心脉瘀阻证为主，阴阳两虚证多见于后期，这与病程迁延缠绵难愈，正气渐衰，阴血渐伤，阴虚则无以制阳，最终阴损及阳，病久入络有关[11]。以上提示，阴虚是贯穿消渴胸痹的重要病机，病情演变是一个由实转虚的过程，而老年患者素体虚弱，正气虚衰，各脏腑功能逐渐衰退，往往容易诱发各种并发症，故在老年T2DM的中医诊治过程中应参考虚实、年龄及病程进行辨证分期分型，制订合理的治疗方案，防止T2DM并发症的发生。

王家乐等[12]研究表明，T2DM合并冠心病的中医证型与血糖、血脂等指标有一定的相关性。若患病机体长期处于高血糖、脂代谢紊乱的状态，会发生氧化应激和炎症反应，不断加重血管内皮细胞损害，使其结构和功能发生障碍，引起动脉血管发生粥样硬化，从而增加T2DM心血管并发症的风险[13]。本研究结果显示，阴阳两虚证患者的HbA1c明显高于其他证型，痰浊阻滞证TC、TG和LDL-C水平最高，其次为心脉瘀阻证。这与以下结论相一致：脂质代谢的水平与瘀血、痰浊紧密相连，LDL-C是动脉粥样硬化最重要的高危因素。HbA1c可反映冠心病患者的病情，HbA1c<7%可使动脉粥样硬化的发生概率明显降低[14]。以上提示血清HbA1c、TC、TG和LDL-C可作为T2DM 合并冠心病中医辨证分型时的参考指标，临床治疗中应重视降糖控脂规范治疗。

UA是人体内分布最多的一种水溶性抗氧化剂，具有较强的抗氧化清除自由基、抗脂质过氧化等作用。张秀萍等[15]研究发现，人体内血UA水平和T2DM合并冠心病患者的糖代谢异常存在一定的相关性。胰岛素抵抗和进展期的T2DM患者血UA往往处于高水平状态，T2DM患者血UA含量每升高0.1 mmol·L-1发生冠心病的危险概率随之升高28%，UA是冠状动脉病变的独立危险因素[16]。长期的UA过高可破坏胰岛B细胞功能，增加血和尿氧化应激标记物的表达，导致机体氧化和抗氧化系统失衡，UA结晶沉积血管壁不仅造成血管内皮损伤，而且会增加心血管死亡风险[17]。本研究结果显示，UA最高者为阴阳两虚证，其次为气阴两虚证，结合老年T2DM合并冠心病的病程分析，阴阳两虚证多见后期，后期患者往往血糖控制不理想，且大多存在较严重的胰岛素抵抗，使血清胰岛素水平增高。一方面，长期高血糖状态使肾功能严重受损，导致肾脏排泄尿酸的能力减弱；
另一方面，高胰岛素血症使肾脏减少尿酸排泄，促进肾小管对尿酸的再吸收，二者共同作用导致尿酸增高，促进T2DM并发症的发生[18]。

研究发现，T2DM患者胰岛素抵抗可致使血HCY代谢障碍，血HCY升高会产生超氧化产物，损伤血管内皮细胞的结构和功能，刺激血管平滑肌细胞过度增生及纤维化，使血小板的黏附性增加，诱发动脉粥样硬化及血栓形成，最终导致冠心病的发生进展[19]。伏兵等[20]研究证实，HCY的表达水平与颈动脉粥样硬化的发生发展密切相关，且与冠状动脉硬化程度呈正相关，HCY升高可导致颈动脉斑块的不稳定，会增加冠心病的发病风险。本研究结果显示，4个中医证型中HCY水平最高、颈动脉IMT值最高均为痰浊阻滞证，其次为心脉瘀阻证。消渴多饮食失节，蕴脾滞胃，胃气失和，脾失健运，痰湿中阻，酿生痰浊，痰浊壅滞，积久化热，热灼伤津，耗灼营血，凝为瘀血。痰浊与瘀血相互交结，久积在血伤络，滞留于血管壁上固定不移，致使颈动脉内膜不断增厚、斑块形成、管腔狭窄甚至堵塞[21]。老年人随着年龄增加，血管老化程度逐渐加重，血管弹性和韧性逐渐降低，加之UA、HCY水平升高造成血管壁受损，促使颈动脉IMT增厚进一步加重。郭凡等[22]指出，HCY、血管硬化均系T2DM合并冠心病中医证型形成的物质基础。孔令堃等[23]认为，颈动脉粥样硬化指标与冠状动脉硬化有明显的关联，随着颈动脉IMT的增厚，冠状动脉硬化病变支数更多，管腔狭窄程度更严重，颈动脉IMT可作为冠心病的风险预测因子。魏桂梅等[24]研究证明，颈动脉IMT增厚的T2DM患者UA水平明显高于UA正常者，T2DM患者中医证型与UA、颈动脉IMT具有相关性。国外有学者也证实，颈动脉粥样硬化患者的抗氧化物质和UA水平明显升高[25]。本研究结果显示，老年T2DM合并冠心病的颈动脉内膜增厚和斑块形成的患者，其UA和HCY水平均升高，痰浊阻滞证患者的IMT值和HCY水平明显高于其他证型，阴阳两虚证UA水平明显高于其他证型。以上提示：UA、HCY、颈动脉IMT均是老年T2DM合并冠心病致病的危险因素，临床可将其作为测定老年T2DM合并冠心病病情的参考指标，对有冠心病风险的老年T2DM患者早期监测颈动脉IMT有助于评估冠状动脉病变程度，判断是否合并冠心病。因此，早期识别、正确辨证、对症施治，合理干预，在一定程度上可预防或延缓T2DM患者大血管并发症的发生。

由于本研究为回顾性分析，所选样本可能存在偏倚，研究结论尚待多中心、大样本的前瞻性研究进一步佐证，以便更好地阐述老年T2DM合并冠心病中医辨证分型和客观指标之间的科学内涵，从而更有效地指导临床。

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