刘清华，孙明悦，张 晨，倪娟娟，冒晓清，赵 旦，高明龙,2，冯 龙

髋部骨折严重影响高龄患者的身心功能，多数老人的生活质量和健康状态恢复不到骨折前的水平[1]。骨折后前30 d病死率高达8%～10%，第一年的病死率接近20%～28%，35%～65%的患者术后发生衰弱[1-4]。衰弱普遍发生在高龄人群中，其不仅是老年人死亡的重要危险因素，还与跌倒、残疾、骨折、行动能力下降、孤独、抑郁、生活质量降低、认知能力下降、痴呆、住院、入住养老院等有关[5]。衰弱是可预防的，但当发展到濒死时，将无法逆转，因此预防和减缓衰弱的发生至关重要[6]。本研究对65岁以上髋部骨折患者的临床资料进行分析，探讨诺丁汉髋部骨折评分(Nottingnam hip fractue score,NHFS)是否能预测高龄髋部骨折患者术后新发衰弱的风险，找寻术后新发衰弱的危险因素，联合临床常规指标构建预测模型，以便医师对相关因素及时干预，预防高龄髋部骨折患者术后新发衰弱。

1.1 对象 选择2020-08至2021-10解放军总医院第七医学中心因髋部骨折行手术治疗的高龄患者，查阅病例，记录患者基本信息及手术时间，电话随访患者术后3个月内状况，根据衰弱筛查(FRAIL)量表分为衰弱组及非衰弱组。纳入标准：(1)年龄>65岁；
(2)符合髋部骨折相关诊断标准；
(3)入院后无手术禁忌行手术治疗；
(4)病例资料详实；
(5)接受电话随访。排除标准：(1)病理性骨折；
(2)复合伤；
(3)双侧髋部骨折；
(4)手术前后1个月内接受过2级以上手术；
(5)伤前有衰弱或衰弱前期。本研究通过医院伦理委员会审批，豁免签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 NHFS 该评分内容由7个项目组成，并赋予不同的分值。(1)年龄(66～85岁之间赋3；
>86岁赋4)；
(2)性别(男赋1，女赋0)；
(3)入院时血红蛋白值(<10赋1，>10赋0)；
(4)入院时的智力(MMTS评分≤6赋1，>6赋0；
MMTS表即AMTS表，为阿尔茨海默症筛查表，若患者有痴呆则赋1[7])；
(5)是否住在养老院(是赋1，否赋0)；
(6)合并症数目(≥2赋1，0或1赋0)；
(7)恶性肿瘤(有赋1，无赋0)。NHFS最高评分为10分，评分越高，患者骨折后30 d内病死率越高。此评分通过查阅入院病历及入院时实验室检查获得，电话随访补充。

1.2.2 FRAIL量表 该量表由5个问题组成：(1)是否过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏；
(2)在不用人和辅助工具及他人帮助情况下，中途不休息爬1层楼是否有困难；
(3)在不用人和辅助工具及他人帮助情况下，走完1个街区(500 m)是否有困难；
(4)医师是否诊断过你存在5种以上以下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等；
(5)1年或更短时间内体重是否下降≥5%。具备以上5条中3条及以上者诊断为衰弱。此评估由电话随访完成。

1.2.3 观察指标 查阅文献[8,9]并结合本院情况，通过电子病历管理系统记录以下指标：患者性别、年龄、体重、麻醉方式、骨折类型、手术方式、受伤至手术天数等，入院期间血常规、生化等实验室检查及影像学检查。电话随访主要涉及NHFS、FRAIL量表内容及和术后并发症及转归、恢复情况、生存状况，若患者已故则记录死亡时间及原因。

2.1 入组情况及一般资料比较 通过查阅病历、电话随访，共有192例患者入组，其中衰弱组49例，非衰弱组143例。单因素分析发现患者年龄、NHFS、性别、骨折类型、手术方式、入院时N-末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-ProBNP)、入院时肌红蛋白、入院时营养预后指数(prognostic nutritional index,PNI)[血清白蛋白(g/L)+5×淋巴细胞计数(109/L)]、住院期间白蛋白最低值、入院时血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、住院期间BUN最高值、住院期间血肌酐(Cr)最高值是术后新发衰弱的危险因素(P<0.05，表1、2)。非衰弱组和衰弱组患者并发症发生情况见表3。

表2 两组高龄髋部骨折患者实验室检查资料分析

表3 两组高龄髋部骨折患者术后并发症情况比较 (n；
%)

2.2 肯德尔相关分析 参考夏俊伟等[10]的分组方法，将NHFS>5分为高分组，NHFS≤5分为低分组，将NHFS评分高低和术后衰弱发生与否行肯德尔相关分析，结果显示二者呈显著正相关(r=0.369,P<0.001)，衰弱指数为1，NHFS分数越高发生术后衰弱的可能性越大。

2.3 多因素logistics回归分析 将单因素分析后P<0.1的指标纳入logistics回归，使用前进法进行分析，结果见表4。NHFS、PNI、骨折类型、住院期间血肌酐最高值为独立危险因素，纳入模型。霍斯默-莱梅肖检验示模型拟合优度良好(P=0.915)。

表4 高龄髋部骨折患者新发衰弱独立预测指标多因素分析结果

2.4 ROC曲线分析 绘制NHFS、PNI、骨折类型、住院期间血肌酐最高值和预测模型的ROC曲线，根据约登指数计算各指标截断值并得到截断值对应的灵敏度及特异度。预测模型曲线下面积最大，预测效能最佳(图1、表5)。

图1 高龄髋部骨折患者术后新发衰弱预测模型和各独立危险因素ROC曲线

表5 高龄髋部骨折患者新发衰弱独立危险因素和预测模型的预测效能比较

预计到2050年，中国的髋部骨折病例将增加6倍[2]。多数髋部骨折患者由于高龄易发生衰弱，而衰弱意味着术后不良事件、高死亡率和低生活质量[11-15]。目前研究得知高龄髋部骨折患者术后衰弱发生的危险因素有年龄、性别、贫血、合并症、术后开始功能锻炼时间、术后并发症、营养状况等[3, 16, 17]，开发更全面、更早期的预测模型对预防术后衰弱发生、改善高龄患者预后有重要意义。

本研究显示，NHFS、PNI、骨折类型、住院期间肌酐最高值为高龄髋部骨折患者术后新发衰弱的独立危险因素。NHFS是临床易获得也较为经典的特异度髋部骨折评分，用于预测髋部骨折患者的30 d死亡率，随后有研究发现NHFS与髋部骨折患者预后有关，评分越高预后越差[10, 18]。本研究发现衰弱组患者的NHFS显著高于非衰弱组，NHFS评分的高低与术后新发衰弱与否具有显著相关性，且其对术后衰弱的预测效能也较高(AUC=0.735)，仅次于预测模型。PNI不仅是营养指标，也是炎症指标，常用于判断癌症患者的预后[19-23]。不只是癌症，衰弱也与患者的营养状况和免疫力有关，在本研究中PNI是发生术后衰弱的独立危险因素。本研究发现，股骨粗隆间骨折患者术后新发衰弱的风险是股骨颈骨折患者的5.296倍，二者在NHFS(P=0.004)、手术方式(P<0.001)方面有显著差异。本研究中80.6%的股骨颈骨折患者行全髋或半髋关节置换术，99.2%的粗隆间患者行骨折复位固定术，其他研究表明，行关节置换的患者Harris评分显著高于行固定术的患者，且拥有较短的卧床时间、恢复时间以及较少的并发症[24, 25]。对术后结局的评估应当包括整个住院期间的情况，关于住院期间血Cr最高值，衰弱组平均值为131.86 μmol/L，非衰弱组平均值为123.91 μmol/L，均超过正常值且二者有显著差异。血肌酐是反映肾功能的重要指标，老年人的生理系统功能随年龄的增长而逐渐衰退[26]，疼痛、麻醉、手术等应激可加速这种衰退，与一般人群相比，慢性肾脏疾病患者的虚弱更早发生，应当引起注意[27]。另外，肌酐的日变化幅度应<10%，研究显示肌酐变化量可作为不良事件风险的标志[28]。

考虑到单独危险因素的预测效能较低，AUC较小,本研究通过logistic回归分析对预测指标进行校正，消除混杂因素后以上述4项指标建立预测模型，该模型内容较易获得，可用于出院前评估。4个指标联合预测发病效能最佳，模型拟合度优，AUC为0.797，高于其他单一预测因子。当取截断值时，特异度为55.1%，敏感度为91.2%，该模型特异度不足而敏感度高，可用于排除术后可能发生衰弱的患者。衰弱与年龄相关，是可逆的，及时对高龄患者做衰弱筛查是必要的，首选高度敏感的筛查工具，在病理发展还可逆转时予以治疗[29, 30]。与其他研究不同的是，本研究年龄、性别未被纳入模型，但单因素分析二者有统计学差异，可能与样本量较少有关。

本研究采用NHFS、PNI、骨折类型、住院期间血肌酐最高值所构建的预测模型对高龄髋部骨折患者术后新发衰弱有较好的预测效能，可为早期干预术后新发衰弱提供依据。个体化体育活动、加强营养、认知训练、药物干预、家庭和医院管理、综合治疗等可延缓衰弱发展，但这些研究证据等级较低，日后还需要更多临床试验支持衰弱的治疗和评估[6, 30]。

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