附件4

　建设项目职业病危害预评价 工作过程报告 （式样）

　　　　　项目名称：　　　　　　　　　　　　　 建设单位：　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　　　　　

　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　 日期：　　　　　　　　　　　　　

　国家安全生产监督管理总局制样

　 填　写　说　明

　一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

　二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。

　三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。

　四、本工作报告中“建设项目职业病危害风险分类”栏根据职业病危害预评价报告评价结论填写。

　五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工作报告设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。

　建设项目地址

　建设项目性质 新建□

　改建□

　扩建□

　技术改造□

　技术引进□

　建设单位法人

　项目负责人

　职业病危害 预评价报告 编制单位

　评审时间

　联系人及 联系电话

　建设项目职业病 危害风险分类 一般□

　较重□

　 严重□ 建设项目职业病危害预评价主要内容 车间 岗位 主要职业病危害因素种类 预期接触人数 预期接触水平范围以及是否超标 拟采取的工程控制措施

　 建设单位承诺

　我单位对本建设项目职业病危害预评报告的真实性、客观性和合规性负责，并承担相应的法律责任。我单位已按照相关法规要求对职业病危害预评价报告进行评审，并按评审意见对预评价报告进行修改、完善，确保建设项目投入生产后能满足职业病防治方面法律、法规、标准的要求。按要求对职业病危害预评价信息进行了公示。

　建设单位主要负责人：（签字）　　　　　　　　　（加盖公章处）

　年　　月　　日 报告编制人：

　 编制时间：

　 联系电话：

　 （★注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需要附上职业病危害预评价报告评审参加人员签名表、预评价报告评审意见、评审意见修改说明）