XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案   为贯彻落实省、市领导批示精神，做好全区医疗保障基金全面排查整治工作，经区政府研究，特制定本工作方案。

一、目标任务 深入贯彻落实中央、省、市领导批示精神，把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务，深入开展医疗保障基金问题排查整治工作。落实医疗保障基金属地监管责任，联合相关部门依法依规打击欺诈骗保行为。创新检查方式方法，建立和强化长效监管机制。

二、组织领导 按照许勤省长“对骗保行为要依法依规严厉打击，要落实各市县的属地责任，主要领导同志要亲自上手再对属地骗保行为进行全面排查整治，结果签字确认后报省医疗保障局”的批示精神和省医疗保障局工作要求，专门成立XX市XX区医疗保障基金全面排查整治工作领导小组，由区长XX任组长，区委常委、常务副区长XX任副组长，区政府办、区医保局、区卫健局、区公安分局、区市场监管局主要领导为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障局，负责领导小组日常工作，办公室主任由区医保局XX同志兼任，副主任由区政府办副主任XX担任。。

三、职责分工 （一）医保部门。负责拟定工作方案并牵头组织实施；
具体负责对定点医药机构、医保经办机构的检查；
对违规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的视情形移送公安机关或纪委监委处理。

（二）卫健部门。负责配合排查整治，参与定点医疗机构及其工作人员医疗服务行为的检查；
对违规医疗机构、医务人员依法依规进行处理。

（三）公安部门。负责依法办理涉嫌犯罪的医保刑事案件；
会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

（四）市场监管部门。负责配合排查整治，检查药品和医用耗材进货渠道，打击从非法途径购进药品、医用耗材的违法违规行为。

四、排查内容 坚持问题导向，把全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。

（一）虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；
虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；
将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

（二）串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；
将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；
目录对照混乱，串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

（三）违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费；
将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；
将未批复收费的项目进行收费；
项目打包组套多收费、分解收费等。

（四）协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。

（五）诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；
超医保限定支付范围用药、超适应症用药。

（六）定点医药机构其他问题。财务管理混乱，药品、耗材进销存不一致，采购流程不规范；
内部制度不健全、管理不规范；
病历书写不规范，病程记录不完整等。

（七）医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；
查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；
涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理；
未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

五、排查范围 辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。

六、工作步骤 （一）安排部署阶段（从即日起至2月底前）。区领导小组办公室牵头制定工作方案，成立组织机构，明确任务和分工，对排查工作进行全面安排部署。

（二）全面排查阶段（3月起至6月底）。用三个月时间，抽调医保局、公安分局、卫健局、市场监管局精干力量，分成若干排查小组，对辖区内纳入协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构进行全面排查。

（三）总结提升阶段（7月上旬）。在排查整治工作结束后，形成专题工作报告，对已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况等四方面进行详细说明，并将排查定点医药机构名单及工作台帐作为附表，经区政府主要领导签字后，由医疗保障局报送市基金排查工作小组办公室。

（四）督促整改阶段（7月底前）。对需要限期整改的问题，对照整改时限、责任医药机构及其责任人员，由区领导小组办公室挂账督办，逐一销号，确保整改落实到位。

六、工作要求 （一）高度重视。区政府高度重视本次排查整治工作，按省、市领导批示精神和工作要求狠抓落实，打击欺诈骗保牵头协调职能和属地监管责任，积极沟通协调，主动担当作为，深挖细究问题，按时如实反馈。

（二）责任追究。对排查整治流于形式、组织不力、未及时发现问题，造成医保基金重大损失或社会影响的，要依纪依规严肃追责问责。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的，对定点医药机构要从严从重处理，对监管人员要视情况追究监管责任。

（三）资料归档。区领导小组办公室要做好排查整治工作资料的归档工作，工作方案、定点医药机构名单、检查工作底稿、相关证据及整改台帐等资料要及时整理、装订、存档。