外包电气检修工作票

　单位：

　附页

　 张

　编号：

　检修班组：

　工作负责人：

　 工作联系人：

　工作班人员（共

　人）：

　工作内容和工作地点：

　设备名称：

　计划工作时间：

　 月

　日

　时

　分 至

　月

　日

　时

　 分 批准工作时间：

　月

　 日

　 时

　 分至

　 月

　 日

　 时

　 分

　值 长：

　月

　 日

　 时

　 分 安全措施：应拉开关、刀闸及熔丝，以及热机隔离措施 √ 挂 牌

　 运行人员补充的安全措施 √

　 由检修人员执行的继保及自动装置措施 √

　 继保及自动装置措施已执行，执行人：

　 监护人：

　月

　 日

　 时

　 分

　 继保及自动装置措施已执行，执行人：

　 监护人：

　月

　 日

　 时

　 分

　应装（合）接地线、接地开关、接地刀闸（注明地点、编号） 已装（合）接地线、接地开关、接地刀闸

　 措施票内容及编号：

　审核无误！ 外包单位签发人：

　审核无误！ 风电场签发人：

　工作票接收！ 接票人：

　月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分

　 通知执行继保及自动装置措施！ 许可人：

　安全措施已执行！ 执行人：

　具备开工条件！ 值长：

　月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分 工作票许可开工时间：

　 月

　日

　时

　分 工作许可人：

　工作负责人：

　工作联系人：

　工作负责人变更为

　 变更时间：

　 月

　日

　时

　分，外包单位签发人：

　工作票延期至

　 月

　 日

　 时

　 分，工作票负责人：

　工作许可人：

　 工作联系人：

　检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 工作联系人 月

　日

　时

　分

　月

　日

　时

　分

　工作终结时间：

　 月

　日

　时

　分 工作负责人：

　工作联系人：

　工作许可人：

　通知检修人员恢复继保及自动装置措施！ 接地线、接地刀闸共

　组已拆除及断开□，标牌已收回□安全措施已拆除□安全遮栏已恢复□检修设备已复役！□ 工作许可人：

　 月

　 日

　 时

　 分 值班负责人：

　 月

　日

　时

　分 备

　注：

　评

　价：

　检查人：