2016年是“十三五”规划的开局之年,医院紧紧围绕2016年江西省卫生计生工作重点，坚持以群众更满意为目标，紧扣完善体系、深化医改、能力提升、科学管理，协调推进医疗管理各项工作，为人民群众就医提供更加有效、安全、方便、价廉的医疗服务。

一、顺利通过医院等级评审。2016年初，医院等级评审专家小组到我院进行等级评审回头看，医院全体人员上下一心，全力配合，按照以评促建、以评促改，重在内涵的工作要求，对评审评价过程中发现的问题进行全方面的整改，最终顺利通过了现场评审，医院评审结果已于2016年8月8日在省卫计委网上公示。

二、全面推进改善医疗服务行动。为落实国家卫生计生委进一步改进医疗服务行动计划和省卫生计生委改善群众就医体验活动，医院成立了专项工作领导小组，通过实施预约诊疗、日间手术、临床药事服务、志愿者活动、快捷费用结算等便民举措，进一步推动了改善医疗服务行动计划的开展，使老百姓得到了实惠。

三、全面加强合理用药合理诊疗。切实加强辅助用药、抗菌药物、门诊输液、抗肿瘤药物以及毒、麻、精、放等药品管理。对全院医师进行合理用药的培训教育，按月对违规用药的病例进行讨论核查，对不合理用药的医师进行通报，并给予经济处罚。2016年1-10月份医院抗菌药物不合理用药仅4例。加强临床路径管理，每月对医院临床路径进行数据统计并通报，对路径有关指标未达标的科室实施经济处罚，2016年1-3季度医院临床路径入径病例数共2351例，占出院患者总人数比例为15.67%，入组率达79.72%，入组后完成率为93.19%，变异率为6.81%。

四、全面推广应用drgs工作。

医院成立了病案管理科，设专人负责drgs工作，组织全科人员分批次地参加drgs培训，积极探索drgs在医疗管理中的应用。完善病历首页、附页和icd编码、hqms数据、drgs分组。以“阳光医药”系统为基础，完成了2015年度全院drgs数据上传任务，促进医院管理信息化、精细化和科学化。

五、妥善处理医疗纠纷。

2016年1-10月份医院处理各种医患纠纷共21例，其中协商解决的纠纷15例；
医调委请求调解的纠纷4例；
尚在调解中的纠纷2例。

为更好地处理医疗纠纷，我院连续两年参保了医疗责任保险，确保医患纠纷妥善解决。通过保险公司理赔的案件共9例。

医院已按照“三调解一保险”运行机制逐步规范了医疗纠纷的处理模式，医疗执业环境得到较大改善。

六、卫生公益工程。作为多项卫生公益项目的定点医疗机构，医院继续落实“光明·微笑”、“儿童两病”、血液透析等重大疾病免费救治工作,为群众提供更优质的医疗服务，提升了医院品牌知名度。2016年1-10月份医院共收治白内障191人次，免费血透7人共553次。

七、夯实医疗质量和医疗安全基础。全面加强医疗质量管理体系建设，以医院等级评审为抓手，加强了医疗核心制度落实和医务人员“三基三严”全员训练，组织全员进行培训，学习现代先进管理工具的运用，提高医疗质量管理科学化水平。

八、急诊体系建设。继续完善“绿色通道”建设，完善24小时急诊服务流程，完善急诊病房规范化建设，在方便患者及时入院诊疗的同时，坚持以病人为中心，规范诊疗服务行为，使患者得到及时、合理的治疗，保证医疗安全和服务质量。

九、切实加强优质护理工作。医院优质护理服务实行“一把手工程”，明确组织分工，加强医院各部门的分工协作，落实各部门职责，扎实开展优质护理服务各项工作。

健全各项护理制度，建立并完善护士调配机制，积极开展护士培训。

完善护士绩效考核和聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度，落实不同用工形式的护士同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险。

实施责任制整体护理，病区设立责任组长1--2名、每名责任护士护理病人不超过8名。

严格落实护理分级制度，重点对患者实施全面评估，根据评估情况予以必要的专业照护。

医院对优质护理、责任制整体护理落实情况进行检查，分析存在的问题，并提出相应的改进措施；

十、强化医院感染控制管理。开展了目标监测五项：外科手术部位感染监测、多重耐药菌的监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测。按季度撰写院感通讯向全院通报院感监控情况、医院细菌监测情况、各科细菌感染率与漏报率情况、医院抗菌药物总耐药性情况等，并对发现的问题提出整改意见，督促整改。2016年专项对本院保洁人员进行医疗废物分类收集、运送及相关院感法律法规的知识培训并考核。

十一、做好卫生行风建设。1、签订纠风工作责任书。严格履行“一岗双责”，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局，进一步提高了干部廉政责任意识，上紧了廉洁自律的“发条”。

2、完善问卷调查内容，掌握医务人员对《医疗机构从业人员行为规范》及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的执行落实情况，着力早发现、早处置。3、继续深化“红包”专项治理工作。院纪委采取月查房形式，定期开展明察暗访工作；
同时，利用在门诊及住院部大厅设立的投诉举报箱收集干部职工及群众举报，截至目前，未收到相关举报；
认真落实“红包”清退机制，今年1-10月，我院医务人员有82人次直接拒收红包或为患者缴纳住院费，共计45900元。4、加强招议标程序监管。一是严把入口关，要求所有参与招议标的单位出具西湖区人民检察院开具的《检察机关行贿犯罪档案查询结果告知函》；
二是严格遵守“三个三”原则，对单一来源采购的医用设备及耗材要求物资供应科及使用科室提交书面合理说明；
三是严格落实医药产品购销诚信管理，要求厂商与医院签署《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》，约定违反廉洁购销的法律责任。

十二、提倡合理用血，加强血液质量安全管理。对全院医师及相关人员进行培训，严格执行临床用血管理规定，确保用血安全。另外，医院积极配合省血液中心,倡导无偿献血工作，2016年1-10月份医院共献血172余人次。

十三、强化医院医疗法治化管理。贯彻落实《江西医疗服务监管条例》、《江西省医疗纠纷预防与处理条例》等医疗管理相关规范性文件要求，进一步合法化医院有关医疗服务项目，全面提升了医疗管理的法治化水平。

十四、其它各项工作。积极配合上级卫生行政机构做好医师资格考试工作，确保该项工作有序、安全。另外，积极参与上级部门组织的抗涝救灾、征兵体检、医疗救援等各项工作。

十五、目前存在的问题及困难。一是医院病人少，能够开展的手术范围不广，导致日间手术的开展效果不理想。二是医院医务人员对drgs工作的意义认识不深，学习不够，未深入了解该项工作的重大意义，且医院缺乏该项工作的专业管理人员，导致drg相关数据上传不完整。

**2017年医疗管理工作计划 一、继续按照医院评审评价的相关要求及在现场评审中发现的问题做好整改工作，进一步落实医院等级评审各项条款，争取达到条款的更高要求；
做好病案管理科、儿科、康复科等科室的不定期评价工作。

二、继续推进抗菌药物专项整治活动，在已有的成果上继续深入改进，争取更进一步。加大各临床科室药品比例控制力度，应用多元化方法控制药品比例，对药比不达标的科室严格按照相关规定进行处理，绝不姑息。

三、继续加强临床路径管理工作。针对我院临床路径人数占出院患者人数比例不高的薄弱环节，制定改进措施，加强奖惩，争取这一指标在2017年能达到20%，鼓励科室根据本科室患者特色制定分路径。

四、继续贯彻《江西省医疗纠纷预防与处理条例》精神，围绕“三调解一保险”的规范模式，努力解决好医院的医疗纠纷，并协同有关科室做好医疗纠纷的预防工作，最大限度降低我院医疗纠纷的发生。

五、继续加强医院感染相关法律法规的培训学习，促进院感控制措施的落实到位；
加强对icu、供应室、手术室、妇产科、口腔科、血透室、内镜室等院感重点科室的院感管理，加强多重耐药菌的管理，对多重耐药菌高发科室如icu、神经外科、老年医学科加强手卫生、无菌操作等方面指导、监管；
改进完善院感监测系统，进一步加强院感监测，对院感预警实行隔日一查，督促医务人员做好相关工作。

六、加强临床重点专科建设，制定临床重点专科建设和发展规划，努力引进新技术、新项目，优化医疗资源配置，完善人员梯队合理配置，制定相应的配套政策和措施，不断提高临床科室医护人员综合素质，为临床重点专科建设和发展及申报工作提供良好的发展环境。

七、加强医德医风巡查，从患者及家属入手，获取第一手资料，掌握医务人员对《医疗机构从业人员行为规范》及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的执行落实情况，着力解决存在违纪违规的问题，坚持早发现、早处置，及时约谈、诫勉，惩前毖后。

八、继续推进“阳光医药”网上监察系统建设工作。不断规范药品和医用耗材的招标、采购、配送、使用、回款等行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗，筑牢医药购销领域反商业贿赂的防线。

九、继续推广日间手术，要求科室积极探索解决目前日间手术量不高的解决办法，一是开展新的日间手术项目，二是拓展病源，三是积极宣传，引导患者了解日间手术的优势与意义。

十、推广应用drgs专项工作。医院要加强培训，使医务人员认识到drgs工作的重大意义，加大该项工作专业人员的招聘力度，完善drgs数据管理，使医院管理信息化、精细化及科学化管理水平进一步提高。

十一、继续探索优质护理的实践形式，倡导文明服务为核心，向社会展示新一代“白衣天使”文明礼貌、和谐友善、团结奋进的精神风貌，树立“团结、务实、创新、奋进”的行业形象。不断完善护理人员各岗位的职责及任职条件，完善岗位说明书，规范临床护理执业行为。根据医院功能及临床需要，培养临床所需的专科护士，有计划的选派护士参加省级及以上的专科护士培养；
继续为患者提供人性化护理服务，将“以患者为中心”的服务理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中。继续完善病人陪检、标本送检、药品物品送病区、营养食堂、维修中心、被服中心等后勤保障支持系统，对后勤服务人员合理优化，岗位明确。继续积极开展延续护理服务，推动志愿者服务。医院社区卫生所一体，深入到社区、家庭，为患者提供用药指导、健康教育、慢病管理等服务；
对出院病人开展电话随访服务，使患者得到出院后的健康指导，满足患者康复的需求，提高患者的满意率。

十二、加强急诊体系建设。继续落实《国家卫生计生委办公关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》等相关文件精神，提升急诊科运行管理、人才培训和学科建设水平，保障急救绿色通道的畅通，提高急诊病人的救治效率。

十三、持续强化血液质量安全管理。医院进一步加强对临床用血进行督查，按月将检查结果进行通报，对未按照临床用血相关规定执行的科室依据规定进行处罚，保障临床用血质量和安全。