钟霞，康晨，滕晶，焦华琛

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；
2.山东中医药大学附属医院神经内科，济南 250011；
3.山东中医药大学附属医院心病科，济南 250011）

玄府理论系中医藏象基本理论之一，玄府“周部全身，至微至细”[1]“五脏六腑皆有玄府”[2]。五神、五脏、五志是构成五神脏理论的基本元素[3]，“五脏藏五神主五志”从中医学角度高度概括了人身情志之生理病理[4]。刘完素谓玄府为“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”[5]，且玄府以开通为顺，闭阖为逆[6]，玄府开阖失司影响人体神机流转。《素问·宣明五气篇》[7]载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，而今人又提及“心玄府”[8]“肝玄府”[9]“脾玄府”[10]“肺玄府”[11]“肾玄府”[12]之说。管窥玄府理论下的五神脏病机，对于中医心身、精神类疾病的辨治均具有重要的临床指导意义。

管窥玄府之含义有2个：1）狭义玄府。普遍认为，狭义玄府系皮肤之毛孔[13]，如《黄帝内经》之谓“汗空”“气门”“鬼门”“腠理”，张仲景之谓“腠者，是三焦通会元真之处……理者，是皮肤脏腑之纹理”[14]，以及后人言及的“元府”“细络”“毫窍”等，皆系狭义玄府范畴。2）广义玄府。通常来说，广义玄府系机体之微观结构[15]，刘完素称谓“玄微府”。结构上，玄府“周部全身、至微至细”“无物不有”[5]；
功能上，玄府为气液流通之道路，全身气、血、精、津及神机流行运转之门户[16]。至于后世，学者多以此为基础，众抒己见，多有发挥，然未有统一定论。

管窥玄府之生理特点有4个：1）广泛性。玄府敷布万物，遍及周身，“无器不有”[17]。2）微观性。玄府极微极细，肉眼难见。3）开阖性。玄府为气液流通之道路，“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”。4）通利性。玄府以开通为顺，闭阖为逆。

管窥玄府之病理特点有3个：1）易开阖失司。玄府为气、血、精、津、神之枢，血瘀、气滞、津阻、精亏、神乱等皆能导致玄府开阖失司。2）易闭塞不通。六淫、七情、外伤、气血亏虚等皆能导致玄府因实、因损、因虚致闭[13]。3）易感邪致病。玄府遍及周身，“无器不有”，极易感邪致病。

管窥现代医学下的“玄微府”：1）离子通道假说。郑国庆等[18]提出离子通道作为机体基本兴奋单元，以及进行离子交换、信息交流、通道开放和关闭等特征，与玄府之结构、功能颇有相似之处。2）细胞间隙假说。常富业等[19]提出细胞间隙的结构微观、细胞外液流动及其信息传递与玄府的“至微至细”及流通气液的功能机制大致相同。3）水通道蛋白假说。张天娥等[20]提出水通道蛋白可参与介导水液的分泌、吸收以及跨膜运输的特征与玄府气液流通功能均极为相似。

2.1 玄府为神机流转之通路 玄府为气液流通之基本通路，气、血、精、津、神皆步其径。玄府开阖功能正常，玄府宣畅是气机升降出入、血液渗灌、精津散布以及神机流转的重要保证。玄府郁闭失宣，气、血、精、津失畅，则引发神机不遂。正如刘完素所说“神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”[5]（《素问玄机原病式》）。此外，神机流转于玄府，同时也赖于气机升降出入运动的协调，血液渗灌脏腑组织的充盈以及精津散布机体头面的畅达，神机方能息息运转，调控机体的生命活动。

2.2 精气血精津为神机化生、流转之基础 “气和而生，津液相成，神乃自生”[21]（《素问·六节藏象论》），精、气、血、精、津是神机产生的物质基础。“气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣”[22]（《素问玄机原病式》），气液宣通，精、气、血、津运行顺畅，神机方能顺序运转，以发挥正常功能。玄府以开通为顺，闭阖为逆，而精亏、气滞、血瘀、津阻皆能致闭。玄府郁闭失宣，则神机运转失常，遂见神识功能障碍。

五神脏理论是象思维模式下中医精神疾病领域的重要理论。中医认为，五脏藏神。神、魂、魄、意、志分属五脏，即《素问·宣明五气篇》所谓的“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。同时，五脏藏精。“肝藏血，脾藏营，心藏脉，肺藏气，肾藏精”（《灵枢·本神》）。精化气生神，为五神化生的物质基础，精气盈亏可反映五神盛衰。此外，五脏精气化生精神情志。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”[23]（《素问·阴阳应象大论篇》），精神情志同样是五脏神机的外在表现。故五神藏于五脏，反映着五脏精气的盛衰，同时调摄着人身情志、感知、记忆、思维等精神活动。神藏五脏，五脏受伤，可累及五神，导致形神俱病。

玄府为五脏神机出入之所，调摄精神，以通利为顺。玄府开阖有司，气液宣通，神机运转正常，则神有所藏，人身之视、听、言、动及精神活动皆能自如[24]。玄府通利是保障五脏生理功能正常发挥的基础条件，玄府开阖正常也有赖于五脏生理功能的维持与辅助。玄府开阖失司，五脏生理功能紊乱，病理因素随之产生，壅滞玄府，玄府因实致闭；
或生化基础乏源，玄府失于荣养，玄府因虚致闭。五脏藏五神，五脏皆有玄府，五脏玄府为五神运转通路。若五脏玄府郁闭，则五神运转失常，神失所藏，人身之视、听、言、动及精神活动失于协调。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[17]（《素问·六微旨大论篇》）。五脏神乱不藏，便会出现各种精神活动障碍表现。由此可见，“五脏玄府开阖失常，五脏神失所藏”确是玄府理论下五神脏的重要病机。

3.1 心玄府开阖失常，心神不藏 心玄府系心的微观结构，有君主之能。心主神志，统一身之神，心藏神是心神活动的基础。“所以任物者谓之心”，心有“任物”之能，能够感知身体内外变化。心有玄府，是心络之门户[25]，也是心神流转之通路。心为君主之官，统领四脏。心神为五神之首，调控四神。因此，心之玄府为周身玄府之核心，心神流转正常是人体神机活动的基础。有研究者提出，玄府与“使道”概念相类，即存在于元神与五脏神、心神与魂魄意志之间的通道[26]。心玄府开阖正常保证心藏血、主神志等生理功能的发挥，同时玄府通利也有赖于心之生理功能的支持。血瘀、痰浊、气滞等邪侵袭于心，心之功能紊乱，玄府因实致闭，或心之气血不足，玄府因虚致闭，导致心神失于流转。具体来说，若痰浊阻于玄府，玄府因痰受蒙，心神通路被阻，多见神识昏蒙、意识障碍、健忘。“诸躁狂越皆属于火”（《素问·至真要大论》）。若心火炎上，玄府因火灼闭，火热蹿动，心神亢盛浮越，常见多动烦躁、情绪高涨、注意力分散、惊喜若狂等症。若心气、心血不足，玄府因虚致闭，心神流转障碍，加之心神失养，心虚胆怯，也可见惊悸怔忡、情感淡漠、情绪低落等症。

3.2 肺玄府开阖失常，肺魄受扰 肺玄府系肺的微观结构，承肺金之职。肺主气，摄一身气机。肺朝百脉，宗气贯心脉、行血气，调一身气血。肺主皮毛，为狭义玄府范畴。肺主气，气舍魄，“气中清汁为魄”[27]（《灵枢悬解》）。肺魄随肺气宣发于外，濡养皮毛以发挥功能，故皮毛为肺玄府之外延。魄门即肛门，连通大肠，以通为顺，可视为“魄之玄府”。魄为阴神，主收、主降。正如黄元御所说：“阴精之魄，藏于肺金，精魄重浊，是以沉降”[27]。因此，肺魄对精神活动具有肃杀、收敛及抑制作用[28]。魄生感觉成，魄主感觉能动。肺魄藏于肺气，依附精气出入。“气中阴精为魄，气血两充，则魂魄各安其宅”[27]（《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》）。是故肺气盛，则精足魄旺，出入有偿。肺气衰，则精亏魄失濡养，肺魄不藏。肺司呼吸，主气机宣降，玄府为人身气机升降出入之门户[29]，故谓“肺之玄府”。痰湿、痰瘀等邪蕴肺，肺之功能失司，玄府因实致闭，或肺之精气不足，玄府因虚致闭，导致肺魄失于敛藏。具体来说，若痰湿、痰瘀蕴肺，痰瘀壅滞玄府，阻断肺魄流转通路，玄府因实致闭，肺魄失藏，多见夜寐轻浅、夜多异梦等症。肺在志为悲、忧，若肺气、肺阴不足，玄府因虚致闭，肺魄失濡，常见少言寡欢、闷闷不乐、忧郁悲观等症。张景岳引：“朱子曰：……老人目昏耳聩记事不得者，魄衰也”[30]。若肺中精气不足，玄府失荣，开阖失司，肺魄衰怯，可见记忆力下降、愚钝痴呆。此外，《灵枢·本神》中记载“魄伤则狂”。若玄府开阖失常，肺魄驭力不收，也常见精神亢进、妄想幻觉、躁狂发作等症。

3.3 肝玄府开阖失常，肝魂妄动 肝玄府系肝的微观结构，顺肝木之性。肝木性刚，主升主动，喜条达，畅气藏血，体阴而用阳。肝藏血，血舍魂，魂居肝血而得滋养。王明杰等[31]指出，肝主疏泄、主藏血功能的发挥均赖于肝玄府的开阖、畅通与运转，而肝玄府维持正常的开阖功能也离不开肝的生理功能。肝魂有生动之能，调控着肝生理活动的正常发挥。玄府为魂运动之通路，而肝主疏泄、藏血、思谋考虑等一系列生理功能的发生实质与魂之运动机制相类[32]。肝主疏泄，调畅情志。情志抑郁，肝气郁滞或郁而化火，肝火上炎或肝经湿热或肝血、肝阴不足，肝络失养或阴不敛阳，肝阳上亢，均可导致肝玄府开阖失常，影响肝魂运动。具体来说，“肝实则多怒而为狂”[33]（《素问玄机原病式·六气为病》），若肝火上炎、肝经湿热或肝阳过亢，火热灼闭玄府，魂运动通路受阻，发生妄动，症见情绪暴怒、焦躁不安、性情偏执、冲动发狂。《类经·藏象类》曰：“阳神曰魂”[34]，魂为阳神，易行易动，故玄府闭，肝魂动，也常见妄行妄动、行为怪异或夜多梦、梦呓、梦游。若肝血、肝阴不足，玄府因虚致闭，血不荣魂，“魂失养，故交睫即魇”[35]（《医宗必读·恐》），而见梦魇。玄府开阖失常，影响肝藏血功能，肝血失藏，魂无所附，妄行游离，而见幻觉妄想、思绪混乱、精神分裂；
魂游于外，“卧则魂散而不守，状如惊悸”[36]（《卫生宝鉴》），也可见夜惊。

3.4 脾玄府开阖失常，脾意难舍 脾玄府系脾的微观结构，合脾土之用。脾主运化，化源气血；
脾藏意，在志为思。“心之所忆谓之意”（《灵枢·本神》），“意者记所往事”[37]（《三因极一病证方论》），故“意”“思”主记忆、学习，“意舍不清，心神不宁，使人健忘”[37]（《三因极一病证方论》）。“夫窍不利者，皆脾胃不足之证”[38]。脾气散精，玄府得以濡养而开阖正常。玄府通利也是脾气散精、脾胃气机健运的重要条件[39]。脾藏营，营舍意。脾气散精又主升清，以奉养神明，而意得养。志意相合“御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒”（《灵枢·本脏》）以发挥脾意之用。因此，玄府通利条件下脾主运化、脾气散精生理功能的正常发挥是脾“藏意”“用意”的先决条件。同时，玄府为营血渗灌、脾意流转之通路，玄府通利是“脾藏营，营舍意”的关键。脾运失健或升清不及，则成痰浊，壅滞玄府。脾运失健，散精功能障碍，营血生化不足，玄府失养因虚致闭。各种病理因素导致脾生理功能紊乱，玄府失于通利，营血、脾意不寻常道，营阴不足，意不爽慧。具体来说，“痰气最盛，呆气最深”[40]（《石室秘录》）。若脾虚不运，痰浊内生，壅闭玄府，阻断营血、脾意通路，营不舍意；
或脾之升清降浊功能失常，浊气壅塞玄府，脾意失清，常见头昏神蒙、不寐心烦、记忆力减退，甚则突然昏厥、不省人事。若阳明火炽，灼闭玄府，神机无路，脾意自出，或火热扰意，脾意过亢，可见导致心烦不寐、躁狂妄动、穷思竭虑、反复强迫、神昏谵语等症。若脾虚失运，营血亏虚，玄府因虚而闭，神机失于流转，意不舍脾，或脾虚升举无力，意失荣养，而生意识恍惚、神疲善忘、神情呆滞、癫痫痴呆等症。若思虑过多，耗伤脾精，逆乱气血，导致玄府开阖失司，脾意受损、意不舍脾或脾意不定，也可见思虑纷纭、思绪过度活跃、少寐等症。

3.5 肾玄府开阖失常，肾志不平 肾玄府系肾的微观结构，任肾水之职。肾藏精，生髓充脑，寓元神，主思维与记忆。肾生理功能的正常发挥离不开肾玄府的支持。肾玄府开阖以助气液宣通。肾中精气蒸腾气化，推动津液沿玄府输布运行，清者上输于肺布散全身，浊者化作尿液经肾之玄府注入膀胱[41]。“肾藏精，精舍志”的功能同样离不开肾玄府的维持。“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”（《灵枢·本神》），“志”有意志、神志、情志、意念、识记之意[40]。玄府通利是肾发挥“藏精舍志”功能的基本条件。脑玄府是脑之微观结构，肾玄府与脑玄府相通，肾志、元神均循其道。肾藏精生髓以荣养肾、脑玄府，使之维系正常的开阖功能。邪聚于肾，耗肾损之基质，肾玄府开阖失司，累及于脑，肾、脑玄府均发生通利障碍，肾志、元神妄行难安。具体来说，“精不足则志衰，不能上交于心故善忘”[42]（《本草通玄·卷上》），若肾气不足，玄府虚弱无力开阖，难舍肾志，故见遇事善忘、精神疲惫、愚钝痴呆、神思涣散等症。若禀赋不足或后天劳欲，耗伤肾精肾血，玄府失养，因虚而闭，神失流转，肾志失荣，常见健忘、思维迟缓、优柔寡断、意志不坚、执行力下降等症。若肾水不足，虚火炎炽，灼闭玄府，火热蹿扰肾志，志不守舍，肾在志为恐功能亢进，也常见失眠多梦、怀疑警惕、焦虑不安等症。

从玄府理论角度探讨五神脏病机，有助于启发开拓“以五神脏为纲，从玄府论治”中医临床精神心理类疾病的特色思路。认识到“玄府郁闭，五脏功能紊乱，五神不足或紊乱”是临床精神心理类疾病发生的重要机制。以“开玄安神”为代表治法探讨“以五神脏为纲，从玄府论治”中医临床精神心理类疾病辨治方案：1）对于玄府郁闭，心神不藏所致症见怔忡、健忘、失眠多梦等的患者，可选用远志、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等养心安神之品。偏痰浊者，佐半夏、竹茹等品以化痰开玄；
偏心火者，佐桅子、黄连等品以清火开玄；
偏心气虚者，佐黄芪、党参等品以益气开玄；
偏心血虚者，佐阿胶、白芍等品以养血敛阴开玄。2）对于玄府郁闭，肺魄受扰所致症见夜寐轻浅、忧郁悲观、健忘、痴呆等的患者，可选用沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶等养肺安魄之品。偏痰湿者，佐瓜蒌、贝母等品以祛湿化痰开玄；
偏络瘀者，佐当归、桃仁等品以活血开玄；
偏痰热者，佐桑白皮、胆南星等品以清热化痰开玄；
偏肺气虚者，佐党参、白术等品以益气开玄；
偏肺阴虚者，佐生地黄、玄参等品以养阴开玄。3）对于玄府郁闭，肝魂妄动所致症见情绪暴怒、失眠多梦、幻觉妄想、夜惊等的患者，可选用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等镇肝安魂之品。偏肝郁者，佐柴胡、郁金等品以理气开玄；
偏肝火者，佐龙胆草、黄芩等品以清火开玄；
偏肝血虚者，佐山萸肉、枸杞子等品以养血开玄。4）对于玄府郁闭，脾意难舍所致症见头昏神蒙、不寐心烦、神疲善忘、痴呆等的患者，可选用人参、茯苓、白术、甘草等补脾藏意之品。偏痰浊者，佐陈皮、石菖蒲等品以化痰开玄；
偏火热者，佐黄连、黄芩等品以清火开玄；
偏阴虚者，佐石斛、麦冬等品以养阴开玄。5）对于玄府郁闭，肾志不平所致症见神疲健忘、精神倦怠、思维迟缓、痴呆、焦虑等的患者，可选用远志、女贞子、淫羊藿、益智仁、黄精等益肾定志之品。偏肾阴虚者，佐熟地黄、牡丹皮等品以养阴开玄；
偏肾阳虚者，佐肉桂、杜仲等品以温阳开玄。

玄府理论与五神脏理论均是中医学领域的重要理论，也是对于中医藏象理论体系的外延与升华，从玄府理论角度探讨五神脏病机体现了两者之间的相互联系与应用。本文在“五脏六腑皆有玄府”“玄府为神机流转之通路”的基础上，进一步探讨了玄府开阖失司下五神脏心不藏神、肺魄受扰、肝魂妄动、脾意不舍、肾志不安的具体临床病机以及神志异常表现，体现了五脏“形与神俱”的整体结构及中医微观辨证思维。玄府理论为微观角度下中医管窥抽象理论的基本单位，“玄府-微观”模式是中医学认识、丰富和发展其他中医理论的重要形式，因此，丰富玄府理论，将之应用到中医理论的发掘和拓展中都具有十分重要的研究意义。此外，中医对于心身、精神类疾病的认识和治疗都具有一定的特色与优势，更多的相关中医理论应值得被发掘，并应用到临床指导中来。为此，研究者们正在努力探索。

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