党员补缴党费情况备案表

　　填报单位：　　 　 2013年　月　日

　　姓 名

　　性别

　　出生

　　年月

　　入党

　　时间

　　工作单位及职务

　　平均月

　　收入（元）

　　月应交党费数（元）

　　欠缴时间

　　欠缴总额（元）

　　补缴金额（元）

　　本人签字

　　注：本表一式三份，本单位存档一份，报上级党（工）委、市委组织部各一份。