“党徽伴我行”

　　2016年暨南大学大学生暑期“三下乡”社会实践活动

　　校级重点团队申报表

　　团队名称

　　所属基层党委

　　（校直属党总支）

　　团队类别

　　□1、精准扶贫服务团□2、科技支农帮扶团□3、教育关爱服务团□4、爱心医疗服务团

　　□5、文化艺术服务团□6、美丽中国实践团□7、理论普及宣讲团□8、国情社情观察团

　　团队成员

　　（可另加行）

　　姓名

　　学院/单位，职务/年级、学历（本科生、硕士生、博士生）

　　政治面貌

　　手机号码

　　带队老师 学生队长 教师党员、学生党员和入党积极分子人数

　　社会实践时间

　　2016年 月 日至 月 日

　　社会实践地点 省（自治区/直辖市） 市 县（区） 镇（街道/乡） 村

　　社会实践方案

　　包括实践服务内容、实施步骤和保障措施等，1000字以内。要求表述清晰，内容详实、具体，符合主题要求，具有可行性。（可另附页）

　　经费预算

　　学院/单位党委（党总支）意见

　　签 章：

　　年 月 日

　　 “党徽伴我行”2016年暨南大学大学生暑期“三下乡”社会实践活动团队成员信息汇总表

　　社会实践时间：2016年 月 日至 月 日

　　社会实践地点： 省（自治区/直辖市） 市 县（区） 镇（乡） 村

　　序号

　　姓名

　　性别

　　老师/学生

　　学院/单位，职务/年级、学历（本科生、硕士生、博士生）

　　政治面貌

　　是否为入党积极分子

　　身份证件号码

　　手机号码 注：本信息表将用于购买社会实践期间的保险，请务必确保信息完整、准确；团队成员包括所有参加社会实践活动的老师和学生。

　　学院/单位党委（党总支）签章：

　　日期：

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